Wstęp. U chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) stosowanie niefrakcjonowanej heparyny (unfractionated heparin, UFH) z lekami trombolitycznymi o słaby powinowactwie do włóknika nie przynosi korzyści klinicznych zwiększając ryzyko krwawień. Chociaż zaleca się stosować UFH z lekami trombolitycznymi o wysokim powinowactwie do włóknika, to brak danych wskazujących na zmniejszenie śmiertelności i chorobowości, i nie wiadomo czy korzyść z stosowania takiego leczenia nie wiąże się z wzrostem ryzyka krwawień. Enoksaparyna redukuje ryzyko ponownego zawału, bez różnic w redukcji ilości zgonów w porównaniu do UFH zastosowana razem z lekami trombolitycznymi o wysokim powinowactwie do włóknika, ale zwiększa ryzyko poważnych krwawień w tym krwawień domózgowych. Fondaparinuks, syntetyczny pentasacharyd, redukuje liczbę zgonów i ponownych zawałów u chorych w grupie chorych z STEMI leczonych trombolitycznie, kierowanych do zabiegu inwazyjnego (percutaneous coronary inetrvention, PCI) lub u których nie podjęto leczenia reperfuzyjnego.
Cel badania. Celem pracy było porównanie skuteczności fondaparinuksu w porównaniu do innego leczenia antytrombinowego u chorych ze STEMI, leczonych trombolitycznie.

Grupę badaną stanowiło 5436 chorych ze STEMI z objawami do 24 godzin, u których włączono leczenia trombolityczne.

Chorzy wstępnie kwalifikowani do dwóch grup, do grupę chorych bez ustalonych wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego. W tej grupie chorzy byli randomizowani do grupy leczonej fondaparinuksem lub do grupy placebo. Drugą grupę stanowili chorzy ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego. W tej grupie chorzy byli randomizowani do grupy leczonej fondaparinuksem lub UFH. Fondaparinuks podawano raz dziennie w dawce 2,5mg przez 8 dni lub do wypisu ze szpitala. UFH podawano w dawce nasycającej 60 IU/kg, a następnie we wlewie w dawce 12 IU/kg/godz. przez 24-48 godz. Do primary PCI skierowano 3789 chorych (31,3%), leczenie trombolityczne zastosowano u 5436 chorych (45%), nie właczono leczenia reperfuzyjnego u 2867 chorych (23,7%).
Leczenie trombolityczne lekami o słaby powinowactwie do włóknika prowadzono u n=4561 chorych z czego n= 2262 chorych otrzymywało fondaparinuks, n=2216 placebo, a n=83 chorych UFH. Leki trombolityczne o wysokim powinowactwie do włóknika zastosowano u n=875 chorych, z czego n=430 chorych otrzymywało fondaparinuks, n=9 placebo, a n=436 chorych UFH.
Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy: zgon, zawał i poważne krwawienia w obserwacji 30-dniowej.

Średni wiek chorych w grupie leczonej trombolitycznie wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 75% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 51% chorych, dusznicę bolesną u 21%, przebyty zawał u 12%, przebyte PCI u 2%, przebyte CABG u 1%, niewydolność serca u 14,5%, cukrzycę u 18%, przebyty udar u 6%. Średni BMI – 26 kg/m², średnia wartość BP – 132/76 mm Hg.
W grupie bez ustalonych wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego (n=4415 chorych) głównym lekiem trombolitycznym była streptokinaza, którą zastosowano u n=3829 chorych. W grupie ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego (n=1021 chorych) lekami zastosowanymi w leczeniu trombolitycznym była tenekteplaza (n=214 chorych), reteplaza (n=259 chorych) lub tkankowy aktywator plazminogenu (n=380 chorych).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon i zawał w obserwacji 30 dniowej wystąpił istotnie statystycznie częściej w grupie otrzymującej placebo/UFH z lekiem trombolitycznym o słaby powinowactwie do włóknika, u 13,8% chorych w porównaniu do 10,7% w grupie leczonej fondaparinuksem (HR 0,76; 95%CI 0,64-0,90). Podobnie poważne krwawienia wystąpiły u 2,0% vs 1,2% chorych odpowiednio w grupach (HR 0,60; 95%CI 0,37-0,97). Natomiast w grupach chorych leczonych lekami trombolitycznymi o wysokim powinowactwie do włóknika zgon i zawał (12,1% vs 12,1% chorych) jak i poważne krwawienia (2,5% vs 1,7% chorych) obserwowano u porównywalnej liczby chorych.
Leczenie fondaparinuksem w porównaniu do grupy otrzymującej placebo wiązało się z istotną statystycznie redukcją ilości zgonów i zawałów w grupie leczonej trombolitykiem o słabym powinowactwie do włóknika (głównie streptokinazą). W grupie placebo zgon i zawał stwierdzono u 13,8 % chorych w porównaniu do 10,8% chorych leczonych fondaparinuksem (HR 0,77; 95%CI 0,65-0,91). W grupie leczonej trombolitykiem o wysokim powinowactwie do włóknika, liczba chorych którzy zmarli lub rozpoznano zawał była porównywalna w grupach, 12,3% chorych w grupie otrzymującej UFH i 11,2% chorych w grupie leczonej fondaparinuksem (HR 0,91; 95%CI 0,63-1,30). Poważne krwawienia wystąpiły u porównywalnej liczby chorych w grupie leczonej trombolitykiem o słabym powinowactwie do włóknika (2,0% chorych w grupie otrzymującej placebo vs 1,3% chorych w grupie otrzymującej fondaparinuks), jak i w grupie otrzymującej trombolityk o wysokim powinowactwie do włóknika (2,7% chorych otrzymujących UFH i 1,4% chorych otrzymujących fondaparinuks).
Łącznie w grupie chorych leczonych trombolitycznie zgon, zawał i poważne krwawienia obserwowano u 14,1% chorych otrzymujących placebo/UFH i u 11,0% chorych otrzymujących fondaparinuks (HR 0,77; 95%CI 0,67-0,90).

Wnioski. U chorych leczonych trombolitycznie (głownie streptokinazą) fondaparinuks istotnie statystycznie redukuje ryzyko zgonu, zawału i poważnych krwawień.