Wstęp. Jedna czwarta chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) nie ma wdrożonego leczenia reperfuzyjnego z różnych przyczyn. Jest to heterogenna grupa chorych wysokiego ryzyka, z wysoką śmiertelnością. W terapii wspomagającej obok ASA stosuje się niefrakcjonowaną heparynę (unfractionated heparin, UFH) lub heparyny małocząsteczkowe (low molecular weight heparin, LMWH), ale dane o leczeniu tymi lekami chorych z STEMI u których nie wdrożono leczenia reperfuzyjnego są skąpe. Fondaparinuks, jest selektywnym inhibitorem antytrombiny i czynnika Xa, zastosowany u chorych z STEMI w terapii wspomagającej jest porównywalny w skuteczności z enoksaparyną, przy jednocześnie istotnie mniejszej ilości poważnych krwawień w przebiegu leczenia, z redukcją zgonów w 1. i 6. mies. obserwacji.
Cel badania. Celem pracy było porównanie skuteczności fondaparinuksu w porównaniu do innego leczenia antytrombinowego u chorych ze STEMI u których nie wdrożono leczenia reperfuzyjnego.

Grupę badaną stanowiło 2867 chorych ze STEMI z objawami do 24 godzin, u których nie włączono leczenia reperfuzyjnego z powodu przeciwwskazań do leczenia trombolitycznego lub późnego zgłoszenia się do leczenia.

Chorzy wstępnie kwalifikowani do dwóch grup, do grupę chorych bez ustalonych wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego. W tej grupie chorzy byli randomizowani do grupy leczonej fondaparinuksem lub do grupy placebo. Drugą grupę stanowili chorzy ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego. W tej grupie chorzy byli randomizowani do grupy leczonej fondaparinuksem lub UFH. Fondaparinuks podawano raz dziennie w dawce 2,5mg przez 8 dni lub do wypisu ze szpitala. UFH podawano w dawce nasycającej 60 IU/kg, a następnie we wlewie w dawce 12 IU/kg/godz. przez 24-48 godz.
W grupie pierwszej leczenie reperfuzyjnego nie włączono u n=1226 chorych, w grupie drugiej u n=1641 chorych. Fondaparinuksem leczono n=1458 chorych, w grupie kontrolnej otrzymującej placebo lub UFH leczono n=1409 chorych.
Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy: zgon, zawał i poważne krwawienia w obserwacji 30-dniowej.

Średni wiek chorych w grupie w której nie wdrożono leczenia reperfuzyjnego 65 lat, w grupie z wdrożonym leczeniem reperfuzyjnym 60,5 lat, mężczyźni stanowili 65% vs 75% badanych odpowiednio w grupach. W grupie chorych w której nie wdrożono leczenia reperfuzyjnego częściej stwierdzono nadciśnienie tętnicze (65% vs 51% chorych), przebyty zawał (16,5% vs 11% chorych), niewydolność serca (27% vs 10% chorych), przebyty udar (10% vs 5,5% chorych), zawał ściany przedniej (50% vs 45% chorych) natomiast cukrzyca 17,5% chorych w obu grupach. Średni BMI – 26,5 kg/m2, średnia wartość BP – 134/81 mm Hg.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił istotnie statystycznie częściej w grupie kontrolnej u 15,3% chorych w porównaniu do 12,6% chorych w grupie leczonej fondaparinuksem (HR 0,81; 95%CI 0,67-0,99). Poszczególne składowe punktu pierwotnego nie osiągnęły istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupami, ale obserwowano wyraźny trend lepszych wyników w grupie leczonej fondaparinuksem. Zmarło 12,5% vs 10,5% chorych, zawał stwierdzono u 3,7% vs 2,5% chorych a poważne krwawienia u 1,5% vs 1,3% chorych odpowiednio w grupach. Również udar częściej obserwowano w grupie kontrolnej w porównaniu z grupą leczoną fondaparinuksem, ale różnica nie była istotna statystycznie (1,3% vs 0,8% chorych).
Korzyść kliniczna z leczenia fondaparinuksem obserwowano zarówno w grupie bez ustalonych wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego (fondaparinuks vs placebo HR 0,88; 95%CI 0,65-1,19) jak i w grupie ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego (fondaparinuks vs UFH HR 0,74; 95%CI 0,57-0,97) w 30 dniu obserwacji. Poważne krwawienia wystąpiły z podobną częstością, fondaparinuks vs placebo (HR 0,78; 95%CI 0,21-2,89) i fondaparinuks vs UFH (HR 0,84; 95%CI 0,41-1,72).
Leczenie reperfuzyjne nie włączono u 28% chorych do 6 godz. od początku objawów chorobowych, u 34% z objawami od 6 do 12 godz. i u 34% z objawami >12 godz. Czas od początku objawów chorobowych do randomizacji nie miał wpływu na skuteczność fondaparinuksu w porównaniu do leczenia placebo/UFH na końcowy punkt badania.

Wnioski. U chorych z STEMI u których nie włączono leczenia reperfuzyjnego, fondaparinuks redukuje liczbę zgonów i zawałów, bez zwiększenia liczby poważnych krwawień lub udarów w porównaniu do placebo lub UFH.