Wstęp
Śmiertelność u chorych z zawałem z uniesieniem odcinka ST (ST-segement mocardial infarction, STEMI) pozostaje wysoka pomimo wprowadzenia nowych metod leczenia w tej grupie chorych. Znaczenie leczenia przeciwkrzepliwego chorych pozostaje nie do końca wyjaśnione, zwłaszcza w grupie chorych nieleczonych reperfuzyjnie. Fondaparinuks, polisacharyd blokujący antytrombinę i hamujący aktywność czynnika Xa, jest lekiem dotychczas niestosowanym u chorych ze STEMI.

Cel badania
Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania fondaparinuksu u chorych ze STEMI.

Grupę badaną stanowili chorzy ze STEMI z objawami do 24 godz.

Chorzy wstępnie kwalifikowani do dwóch grup. Grupę pierwszą stanowili chorzy bez ustalonych wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego (n = 5658 chorych). W tej grupie chorzy byli randomizowani do leczenia fondaparinuksem (n = 2823 chorych) lub do grupy przyjmującej placebo (n = 2835 chorych). Grupę drugą stanowili chorzy ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego (n = 6434 chorych). W tej grupie chorzy byli randomizowani do leczenia fondaparinuksem (n = 3213 chorych) lub UFH (n = 3221 chorych). Łącznie fondaparinuks otrzymało 6036 chorych. Chorzy z grupy pierwszej otrzymywali 2,5 mg fondaparinuksu dziennie lub placebo przez 8 dni lub do wypisu ze szpitala. Chorzy z grupy drugiej otrzymywali UFH w dawce nasycającej 60 IU/kg m.c., a następnie we wlewie w dawce 12 IU/kg m.c./godz. U chorych leczonych inwazyjnie (percutaneous coronary intervention, PCI) nie zmieniano leku przeciwkrzepliwego na czas zabiegu. Dawkę fondaparinuksu przed PCI uzależniano od czasu, jaki upłynął od ostatniego podania leku oraz od faktu równoczesnego stosowania blokera receptora płytkowego GP IIb/IIIa. Dawkę UHF korygowano pod kontrolą ACT, uzyskując 1,5-2,0-krotne wydłużenie powyżej normy. Leczenie wlewem ciągłym kontynuowano przez 24 do 48 godz.

Obserwację przeprowadzono przy wypisie, po 30 dniach oraz po 3 mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon i zawał w obserwacji 30-dniowej.

Drugorzędowy złożony punkt końcowy: zgon i zawał w 9. dniu i w 3. oraz 6. mies.

Średni wiek chorych wyniósł 61,5 roku, mężczyźni stanowili 72% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 54% chorych, przebyty zawału 12%, przebyte PCI lub CABG u 4%, niewydolność serca u 14%, cukrzycę u 18%, udar u 6,5%. Palacze – 58% badanych.

Angiografię wykonano u 44% chorych, PCI u 37%, CABG u 2,6%, leczenie trombolityczne u 45%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił istotnie statystycznie częściej w grupie otrzymującej placebo lub UFH – u 677 chorych (11,2%) w porównaniu z 585 chorymi (9,7%) z grupy fondaparinuksu (HR 0,86; 9% CI 0,77-0,96; p = 0,008). Poszczególne punkty składowe: zgony 540 (8,9%) chorych vs 470 (7,8%) chorych (HR 0,87; 95% CI 0,77-0,98; p = 0,03), zawał u 175 (3,0%) chorych vs 142 (2,5%) chorych (HR 0,81; 95% CI 0,65-1,01; p = 0,06). Korzyść z leczenia fondaparinuksem odnosili chorzy leczenie fibrynolitycznie (HR 0,79, p = 0,003) oraz chorzy nieleczeni reperfuzyjnie (HR 0,8, p = 0,03). Nie odnosili korzyści z leczenia fondaparinuksem chorzy leczeni inwazyjnie – złożony punkt końcowy wystąpił u 97 (5,1%) chorych w grupie UFH vs 115 (6,1%) chorych w grupie fondaparinuksu w 30. dniu badania.

Drugorzędowy punkt końcowy: w obserwacji 9-dniowej, punkt złożony wystąpił istotnie statystycznie częściej w grupie chorych otrzymujących placebo lub UFH – u 537 (8,9%) chorych z grupy placebo lub UFH i u 444 (7,4%) chorych z grupy fondaparinuksu (HR 0,83; 95% CI 0,73-0,94; p = 0,003). Podobnie w 3. i 6. mies. badania, zgon lub zawał wystąpiły u 857 chorych (14,8%) w grupie kontrolnej i 756 chorych (13,4%) w grupie leczonej fondaparinuksem (HR 0,88; 95% CI 0,79-0,97; p = 0,008).

 Liczba poważnych krwawień nie różniła się w grupach po 9 dniach obserwacji i wyniosła 1,3% chorych w grupie przyjmującej placebo lub UFH oraz 1,0% chorych w grupie leczonej fondaparinuksem (p = 0,13).

 

Fondaparinuks redukuje ryzyko zgonu i zawału u chorych ze STEMI nieleczonych inwazyjnie, nie zwiększając ryzyka krwawień i udarów.