Wyniki leczenia operacyjnego z wykonaniem pomostów wieńcowych (coronary artery bypass grafting, CABG) uległy w ostatnich latach zdecydowanej poprawie z wyjątkiem chorych z dysfunkcją lewej komory, u których śmiertelność jest w dalszym ciągu wysoka i sięga 4,5–11,5%. Poza tym, ich leczenie szpitalne jest wydłużone, a w obserwacjach 10-letnich częściej stwierdza się poważne zaburzenia rytmu. Szczególnie złe rokowanie dotyczy chorych z frakcją wyrzutową <30%. W czasie zabiegów kardiochirurgicznych dochodzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron z uwolnieniem katecholamin, zmniejszeniem wydalania moczu i gromadzeniem wody w organizmie. Lekiem, który działa natriuretycznie jest przedsionkowy peptyd natriuretyczny (atrial natriuretic peptide, ANP). ANP ma korzystny wpływ na poreperfuzyjne uszkodzenie mięśnia sercowego, a także hamuje remodeling lewej komory.

Wyniki leczenia ANP podawanego u chorych z dysfunkcją lewej komory, kierowanych do CABG z użyciem krążenia pozaustrojowego.

Grupę badaną stanowiło 135 chorych, z dysfunkcją lewej komory (EF ≤35%), kierowanych do zabiegów pomostowania wieńcowego.

Randomizacja do grupy otrzymującej ANP (n=68) lub do grupy placebo (n=67). Lek podawano w dawce 0,1 µg/kg/min w przypadku ostrej niewydolności serca, u większości chorych dawkowanie rozpoczynano od 0,2 µg/kg/min. Dawkę obniżano o połowę, przy doustnym podawaniu leku, a leczenie kontynuowano maksymalnie do 12 godzin lub do momentu ustąpienia niedociśnienia. Wielkość frakcji wyrzutowej oceniano po tygodniu, miesiącu i po roku od zabiegu.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgony i powikłania okołooperacyjne. Zgony sercowe i liczba żyjących chorych w obserwacji wieloletniej.

Drugorzędowy punkt końcowy: ocena funkcji serca (frakcja wyrzutowa, stężenie BNP – ang. Brain Natriuretic Peptide, stężenie pooperacyjne markerów martwicy serca (3 godziny po zabiegu, po 1., 2. i 3. dniu), ocena funkcji nerek (stężenie kreatyniny, zmiany GFR).

Średni wiek chorych wynosił 66 lat, 84% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 73% chorych, niewydolność nerek u 4%, cukrzycę u 60%, hiperlipidemię u 46%, incydenty mózgowe u 7%. Palacze – 50% badanych.

Stabilną dusznicę bolesną rozpoznano u 3% chorych, niestabilną u 26%, przebyty zawał serca u 61% i ostry zawał u 10%. Czas zaklemowania aorty wynosił 28 minut, krążenia pozaustrojowego 97 minut. Średnio wykonano 3,1 pomostu. Średni czas podawania ANP wynosił 2,8 dnia, a w roztworu soli w grupie placebo 3,4 dnia (p=0,027). W grupie leczonej ANP mniejsza liczba chorych otrzymywała furosemid (p=0,009) oraz potas (p<0,0001) niż w grupie placebo.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zarówno w obserwacji 30 dniowej jak i 180 dniowej nie stwierdzono różnic w liczbie zgonów pomiędzy grupami (zmarło 3 chorych w grupie placebo, p=0,114). Powikłania związane z zabiegiem obserwowano u 4 chorych w grupie otrzymującej wlew ANP i u 10 chorych w grupie placebo (p=0,015). W okresie pooperacyjnym obserwowane głównie zaburzenia rytmu (zwłaszcza migotanie przedsionków), które stwierdzono u 14 v. 33 chorych odpowiednio w grupach (p=0,0003). Również średni czas pobytu zarówno w oddziale intensywnego nadzoru (3,6 v. 4,4 dnia, p=0,0393), jaki w szpitalu (13,7 v. 19,3 dnia, p=0,0434) był krótszy w grupie leczonej.

Drugorzędowy punkt końcowy: po 2 latach żyło 97,0% chorych z grupy leczonej i 91% chorych z grupy placebo, po 5 i 8 latach 87% v. 84% chorych, chociaż w grupie leczonej mniej chorych zmarło z przyczyn sercowych (1 v. 3 chorych, p=0,0285). Powikłania sercowo-naczyniowe obserwowano u 15 chorych w grupie otrzymującej wlew ANP i u 38 chorych w grupie placebo (p<0,0001). Bez zdarzeń sercowo-naczyniowych pozostało po 2 latach 82% v. 49% chorych, po 5 latach – 82% v. 42% chorych i po 8 latach – 73% v. 38% chorych.

Frakcja wyrzutowa, wyjściowo porównywalna w grupach, była istotnie statystycznie większa w grupie otrzymującej ANP, w porównaniu z grupą placebo zarówno po tygodniu (41% v. 35,5%, p<0,01), po miesiącu (53% v. 47%, p<0,05) jak i po roku (54% v. 45,5%, p<0,01). Stężenie markerów uszkodzenia serca było istotnie statystycznie niższe w 1., 2. i 3. dniu po zabiegu w grupie otrzymującej ANP, w porównaniu z grupą placebo (p<0,05). Również stężenie kreatyniny było w grupie leczonej niższe po 1., 6. i 12. miesiącu od zabiegu (p<0,05).

 

U chorych z dysfunkcją lewej komory kierowanych do zabiegu CABG, podanie ANP wiąże się z ochronnym działaniem na serce i nerki, zmniejszeniem powikłań pooperacyjnych oraz z poprawą wyników leczenia. Wyniki badania sugerują, że leczenie ANP może być elementem postępowania okołooperacyjnego u chorych z dysfunkcją lewej komory kierowanych do leczenia kardiochirurgicznego.