Pierwotna angioplastyka wieńcowa (primary percutaneous coronary intervention, PPCI) jest zalecaną strategią postępowania u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST–segment elevation myocardial infarction, STEMI) pod warunkiem, że transport chorego do ośrodka referencyjnego przez doświadczony zespół medyczny jest szybki. Na obszarach rolniczych, słabo zaludnionych warunek ten nie jest możliwy do spełnienia i leczenie trombolityczne pozostaje leczeniem z wyboru. Postępowanie u chorych po leczeniu trombolitycznym, szczególnie w przypadkach wymagających dłuższego czasu do transportu nie jest jasno określony. Jedynie w przypadku nieskutecznej trombolizy oraz chorych z wysokim ryzykiem powikłań wczesny transport jest wskazany w celu wykonania angiografii.

 

Ocena dwóch strategii postępowania po leczeniu trombolitycznym; przewóz chorych do pracowni hemodynamicznej bezpośrednio po zakończeniu trombolizy lub dalsze leczenie na podstawie objawów niedokrwiennych. Badanie wykonano na terenie rolniczym z długim okresem przewozu chorych do ośrodka referencyjnego.

Grupę badaną stanowiło 276 chorych w wieku pomiędzy 18–75 lat z objawami zawału serca do 6 godz., w badaniu EKG uniesienie odcinka ST ≥0,2 mV w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach przedsercowych lub ≥0,1 mV w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach kończynowych, z oszacowanym czasem transportu do pracowni hemodynamicznej >90 min. Chorzy leczeni trombolitycznie tenkteplazą.

Randomizacja do grupy wczesnego leczenia inwazyjnego (n=134 chorych) lub do grupy leczonej zachowawczo (n=132 chorych). Wszyscy chorzy otrzymali tenekteplazę w dawce zgodnej z masą ciała, 300 mg ASA doustnie, 300 mg klopidogrelu w dawce nasycającej i 30 mg enoksaparyny dożylnie, a następnie 1mg/kg co 12 godz. do opuszczenia szpitala lub maksymalnie przez 7 dni. W grupie leczonej inwazyjnie transport chorego bezpośrednio po zakończeniu leczenia trombolitycznego. W grupie leczonej zachowawczo w przypadku utrzymującego się bólu w klatce piersiowej i z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST >50% chorzy byli kierowani do pilnej angiografii. W przypadku nawrotu niedokrwienia lub objawów niedokrwienia w badaniu wysiłkowym wykonywanym przy opuszczaniu szpitala chorych kierowano do wczesnego badania angiograficznego. Badanie angiograficzne w tej grupie osób było wykonywano w ciągu 2–4 tyg. po opuszczeniu szpitala. Po implantacji stentu klopidogrel stosowano w dawce 75 mg przez okres 9 miesięcy. Kontrolne badanie kliniczne po 3. i 12. mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon, zawał, udar, nawrót niedokrwienia w ciągu 12 miesięcy.

Drugorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon, zawał i udar, krwawienia w ciągu 30 dni, powikłania w czasie transportu i wielkość zawału serca określona metodą SPECT.

Średni wiek chorych wyniósł 61 lat, mężczyźni stanowili 76% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 33% chorych, dusznicę bolesną u 13%, przebyty zawał u 11%, przebyte PCI u 8%, przebyte CABG u 3%, cukrzycę u 7%. Palący obecnie lub w przeszłości – 79% badanych. Średni BMI – 26,5 kg/m², średnia wartość BP – 134/81 mm Hg.

Zawał ściany przedniej u 43% chorych, nowo rozpoznany blok lewej odnogi pęczka Hisa u 1,5% i inna lokalizacja zawału u 55,5%. Średni czas od początku objawów do podania tenekteplazy – 122 min. Przedszpitalnie tenekteplazę podano u 57% chorych.

Badanie koronarograficzne wykonano u większości chorych, a opóźnienie w grupie leczonej zachowawczo wynosiło 5,5 dnia. Stent implantowano u 86% chorych leczonych wcześnie inwazyjnie i u 68% chorych w grupie leczonej zachowawczo (p=0,001).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stwierdzono u 20,9% chorych w grupie leczonej wcześnie inwazyjnie i u 27,3% chorych w grupie leczonej zachowawczo. Różnica pomiędzy grupami nie była istotna statystycznie (HR 0,72; 95% CI 0,44–1,18; p=0,19). Poszczególne składowe wystąpiły z podobną częstością w grupach: zmarło 2,2 vs 3,0% chorych, zawał stwierdzono u 3,0 vs 9,1% chorych, udar u 2,2 vs 5,3% chorych i nawrót niedokrwienia u 15,0 vs 15,2% pacjentów odpowiednio w grupach.

Drugorzędowy punkt końcowy: wystąpił istotnie statystycznie częściej w grupie leczonej zachowawczo. Zmarło, przebyło zawał lub udar w trakcie rocznej obserwacji obserwacji odpowiednio 6,0% chorych w grupie leczonej wcześnie inwazyjnie i 15,9% chorych w grupie leczonej zachowawczo (HR 0,36; 95% CI 0,16–0,81; p=0,01).

Krwawienia obserwowano z podobną częstością w grupach u 12% chorych w grupie leczonej wcześnie inwazyjnie i u 14% chorych w grupie leczonej zachowawczo. W czasie transportu zmarła 1 osoba, a 4 były skutecznie defibrylowane w grupie wcześnie leczonej inwazyjnie. W grupie leczonej zachowawczo częstoskurcz komorowy stwierdzono u 2 chorych w czasie transportu, skutecznie leczony podaniem leków dożylnych. Średnia wielkość zawału określona w badaniu SPECT wyniosła 7% masy lewej komory w grupie wcześniej leczonej inwazyjnie i 6% w grupie leczonej zachowawczo (p=0,29).

 

Bezpośredni transport chorych z STEMI po przebytym leczeniu trombolitycznym nie poprawia w znaczącym stopniu wyników leczenia inwazyjnego, ale w obserwacji rocznej redukuje liczbę zgonów, zawałów i udarów.