W czasie przezskórnych zabiegów inwazyjnych (percutaneous coronary intervention, PCI) zmiany w rozgałęzieniach naczyń wieńcowych stwierdza się w około 15%. Implantacja stentów metalowych wiąże się z wysokim odsetkiem zdarzeń sercowo-naczyniowych w okresie roku obserwacji. Wprowadzenie stentów pokrytych lekiem antyproliferacyjnym poprawiło rokowanie chorych. Zlecana strategia postępowania w przypadku zmian złożonych to stentowanie naczynia głównego z implantacją stentu w gałęzi bocznej w przypadku istotnego zwężenia (provisional T stenting). Niektóre zmiany w rozgałęzieniach wymagają jednak stentowania zarówno naczynia głównego jak i gałęzi bocznej. Wśród proponowanych technik stosuje się technikę stentowania „crush” lub „culotte”.

 

Celem pracy było porównanie dwóch technik stentowania „crush” i „culotte” z zastosowaniem stentów pokrytych sirolimusem.

Grupę badaną stanowiło 424 chorych w wieku ≥ 18 lat, z dusznicą bolesną stabilną i niestabilną i niemym niedokrwieniem. Angiograficznie zmiany de novo w rozgałęzieniach zgodnie z definicją Lefevre zlokalizowane w rozgałęzieniach: gałąź przednia zstępująca/gałąź diagonala, tętnica okalająca/gałąź brzegu tępego, prawa tętnica wieńcowa – gałąź międzykomorowa tylna/gałąź tylnoboczna, pień główny/ tętnica przednia zstępująca/tętnica okalająca przy dominującej prawej tętnicy wieńcowej. Wymiar naczynia głównego ≥ 3,0 mm, gałęzi ≥ 2,5 mm.

Randomizacja do grupy w której zmiany stentowano techniką „crush” (n = 209 chorych), lub do grupy w której zmiany stentowano techniką „culotte” (n = 215 chorych). Ocena kliniczna po 6 mies., ocena angiograficzna po 8 mies. Wszyscy chorzy otrzymywali przed zabiegiem 75 mg ASA i 300 mg klopidogrelu. W czasie zabiegu strosowano UFH. Przewlekle zalecoano stosowanie ASA i klopidogrel przez okres 6-12 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events): zgon sercowy, zawał, ponowna rewaskularyzacja naczynia (przezskórna lub chirurgiczna) i zakrzepica w stencie po 6 mies. obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: restenoza >50% w segmencie (ocena zmian z 5 mm marginesem powyżej i poniżej implantowanych stentów) i w stencie w naczyniu głównym i gałęzi bocznej. Powikłania okołozabiegowe. Klinicznie poszczególne składowe punktu złożonego.

Średni wiek chorych wyniósł 65 lat, mężczyźni stanowili 72% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 61% chorych, przebyte PCI u 36%, przebyte CABG u 5%, cukrzycę u 14%, hiperlipidemię u 79%. Palacze – 24% badanych.

Dusznicę bolesną stabilna rozpoznano u 75% chorych, dusznicę bolesną niestabilną u 23% i nieme niedokrwienie u 2%. Naczyniem głównym w 64% była tętnica zstępująca przednia, w 20% tętnica okalająca, w 10% pień główny, w 6% prawa tętnica wieńcowa. W większości przypadków stosowano technikę „kissing balloon” przy implantacji stentów. W klasyfikacji Medina zmiany obejmujące naczynie główne i gałąź boczną (typ 1,1,1 – 1,0,1 – 0,1,1) rozpoznano u 73,3% chorych w grupie „crush” i u 82,3% chorych w grupie „culotte” (p = 0,03). Kontrolne badanie angiograficzne wykonano u 160 i 164 chorych odpowiednio w grupach. Odcinek naczynia głównego do rozgałęzienia oceniano jako część proksymalną, odcinek obejmujący rozgałęzienie oraz część naczynia pod rozgałęzieniem jako część dystalną.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 4,3% chorych w grupie w której wykonywano stentowanie zmian techniką „crush” i u 3,7% chorych w grupie w której wykonywane stentowanie zmian techniką „culotte” (p = 0,87). Poszczególne składowe punktu pierwotnego obserwowano z podobna częstością w grupach. Zmarło z przyczyn sercowych 2 vs 1 chory , zawał stwierdzono u 4 vs 3 chorych, ponowną rewaskularyzacje naczynia wykonano u 5 vs 6 chorych, a zakrzepice w stencie stwierdzono u 3 vs 4 chorych w odpowiednio w grupie z stentowaniem techniką „crush” vs „culotte”.

Drugorzędowy punkt końcowy: angiograficznie restenozę w naczyniu głównym i w gałęziach stwierdzono u 12,1% chorych w grupie z implantacją stentu techniką „crush” i u 6,6% chorych w grupie z implantacją stentu techniką „culotte” (p = 0,1). ). Restenozę w naczyniu głównym stwierdzono u 4,7% vs 2,0% chorych (p = 0,19), w gałęzi bocznej u 9,2% vs 4,5% chorych (p = 0,10) odpowiednio w grupie w której implantowano stent techniką „crush” vs „culotte”. Restenozę >50% w obrębie implantowanych stentów była istotnie statystycznie częściej stwierdzana w grupie w której implantowano stenty techniką „crush”, u 10,5% chorych w porównaniu do 4,5% chorych w grupie w której implantowano stenty techniką „culotte” (p = 0,046). Nie stwierdzono restenozy w stencie w części proksymalnej naczynia głównego w obu grupach. W części dystalnej restenozę stwierdzono u 2,0 vs 0,6% chorych (p = 0,31), w gałęzi u 9,8 vs 3,8% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,04).

Wzrost stężenia markerów martwicy serca 3 razy powyżej górnej granicy normy po zabiegu obserwowano u 15,5% chorych stentowanych technika „crush” i u 8,8% chorych stentowanych technika „culotte” (p = 0,08).

 

Stentowanie techniką „crush” jak i „culotte” w rozgałęzieniach wiąże się z podobnymi i dobrymi wynikami klinicznymi i angiograficznymi. Obserwowano trend w kierunku mniejszej liczby restenoz w segmencie i w stencie w grupie z implantowanymi stentami techniką „culotte”.