Wstęp
Zwężenia obejmujące rozgałęzienia tętnic wieńcowych występują u około 15% chorych kierowanych do PCI (percutaneous coronary intervention). Nie opracowano, jak dotąd, optymalnej strategii zabiegowej. Stentowanie głównego naczynia i plastyka balonowa odgałęzień wiąże się z wyższym ryzykiem jego okluzji, natomiast stentowanie zmian w rozgałęzieniach wiąże się z kolei z dużym odsetkiem restenoz. Wprowadzenie stentów uwalniających leki antyproliferacyjne (drug eluting stent, DES) redukuje częstość restenozy i stwarza szansę na opracowanie nowej strategii angioplastyki zwężeń obejmujących rozwidlenia.
Cel badania
Porównanie efektywności i bezpieczeństwa dwóch strategii leczenia zwężeń obejmujących rozwidlenia: stentowanie tylko naczynia głównego lub stentowanie naczynia głównego i gałęzi przy użyciu DES.
Grupę badaną stanowiło 413 chorych ≥ 18. roku życia ze stabilną lub niestabilną dusznicą bolesną lub niemym niedokrwieniem i obrazem angiograficznym zmian de novo w rozgałęzieniach. Zmiany w bifurkacjach oceniano wg klasyfikacji Lefevre. Wymiar naczynia głównego ≥ 2,5 mm, gałęzi bocznej ≥ 2,0 mm.
Randomizacja do strategii stentowania naczynia głównego (main vessel, MV) z dylatacją gałęzi bocznej i zakończeniem zabiegu po uzyskaniu przepływu TIMI 3 lub stentowaniu gałęzi bocznej tylko w przypadku jej okluzji (n = 207 chorych) lub do grupy, w której rutynowo wykonywano stentowanie naczynia głównego i gałęzi bocznej (main vessel + side branch, MV + SB), stosując techniki crush, culotte, Y, kończąc zabieg techniką kissing balloons (n = 206 chorych). Wszyscy chorzy otrzymali 75 mg ASA i 300 mg klopidogrelu przed zabiegiem i kontynuowali leczenie przez okres 6 do 12 mies. Kontrolne badanie angiograficzne po 8 mies. W badaniu stosowano stenty pokryte sirolimusem (CYPHER SELECT).
Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy: zgon sercowy, zawał, zakrzepica w stencie lub rewaskularyzacja naczynia poddanego angioplastyce (target vessel revascularization, TVR) po 6 mies. obserwacji.
Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe punktu złożonego: zgon, zgon sercowy, zawał, TLR i rewaskularyzacja naczynia poddanego angioplastyce (TVR).
Średni wiek chorych wyniósł 62,5 roku, mężczyźni stanowili 78% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 55% chorych, dusznicę bolesną u 66%, niestabilną u 32% chorych, nieme niedokrwienie u 2% chorych, cukrzycę u 13%, hiperlipidemię u 75%. Palacze – 25% badanych. Średnia wartość – EF 58%. Obciążony wywiad rodzinny u 56% chorych.
Tętnica przednia zstępująca u 75% chorych, okalająca u 18% i prawa tętnica wieńcowa u 7%. Średni czas trwania zabiegu w grupie MV – 62 min, a w grupie MV + SB – 76 min (p < 0,001), czas naświetlania – 15 min vs 21 min (p < 0,001), objętość kontrastu odpowiednio w grupach – 233 ml vs 283 ml (p < 0,001). W grupie MV u 4,3% chorych stentowano gałąź, a technikę kissing balloon zastosowano u 32% chorych. W grupie MV + SB 95,1% chorych miało stentowaną gałąź (techniką crush – 50%, techniką culotte – 32% i inną techniką – 29%) a u większości zabieg kończono techniką kissing balloons.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: nie było różnic w częstości występowania punktu końcowym pomiędzy grupami – 2,9% chorych z grupy MV i 3,4% chorych z grupy MV + SB.
Drugorzędowy punkt końcowy: nie było różnic pomiędzy grupami w poszczególnych punktach końcowych. Poszczególne składowe, zgon sercowy – 2 chorych w każdej z grup, zawał – 1 chory w grupie MV + SB, TVR – 4 chorych w obu grupach, zakrzepica – 1 chory w grupie MV. Uszkodzenie mięśnia sercowego w czasie zabiegu wystąpiło u 8% chorych z grupy MV, 18% chorych z grupy MV + SB (p = 0,011).
Częstość restenozy w gałęziach bocznych nie różniła się statystycznie pomiędzy grupami i wystąpiła u 29 chorych (19,2%) w grupie MV i u 18 chorych (11,5%) w grupie MV + SB (p = 0,062).
Wnioski
Stentowanie naczynia głównego stentem pokrytym lekiem antyproliferacyjnym jest zalecanym sposobem postępowania w zmianach naczyniowych obejmujących rozgałęzienia.
Steigen TK, Maeng M, Wiseth R, Erglis A, Kumsars I, Narbute I, Gunnes P, Mannsverk J, Meyerdierks O, Rotevatn S, Niemela M, Kervinen K, Jensen JS, Galloe A, Nikus K, Vikman S, Ravkilde J, James S, Aaroe J, Ylitalo A, Helqvist S, Sjogren I, Thayssen P, Vir Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study. Circulation. 2006 Oct 31, 114(18), 1955-1961. [PMID]: 17060387.
drukuj
