Hiperglikemia jest często rozpoznawana u ciężko chorych pacjentów. Stan ten jest związany z większa chorobowością i śmiertelnością w różnych grupach chorych. W obowiązujących zaleceniach proponuje się ścisłą kontrolą glikemii, szczególnie u chorych leczonych w oddziałach intensywnego nadzoru. Główną barierą wyrównania glikemii jest obawa przed wyższym ryzkiem wystąpienia ciężkiej hipoglikemii, trudności w uzyskaniu normoglikemii u krytycznie chorych pacjentów jak i wzrost kosztów leczenia. Ponieważ obawy te jak i niepewność pomiędzy ryzykiem a korzyścią powoduje, że  wielu klinicystów nie dąży do uzyskania normoglikemii.

 

Ocena intensywnej kontroli stężenia glikemii, a śmiertelność w grupie krytycznie chorych pacjentów.

Grupę badaną stanowiło 6104 chorych, leczonych w warunkach oddziału intensywnego nadzoru.

Randomizacja do grupy w której dążono do utrzymania glikemii w granicach 81 do 108 mg/dl (n = 3054 chorych) lub do grupy leczonej konwencjonalnie z utrzymaniem glikemii w granicach 180 mg/dl lub mniej (n = 3050 chorych). Stężenie glukozy kontrolowano podając insulinę w roztworze soli dożylnie. W grupie leczonej konwencjonalnie podawanie rozpoczynano w przypadku przekroczenia wartości 180 mg/dl, a przerywano po uzyskaniu wartości poniżej 144 mg/dl. Stan chorych oceniano w skali APACHE II (skala od 0 do 71 punktów, wyższa punktacja wiąże się z cięższym stanem klinicznym), oraz określano diagnostyczne kryteria ciężkiego zakażenia, jak i stan wydolności narządów w skali SOFA (wyższa punktacja wiąże się z cięższym stanem klinicznym). Uzyskane wyniki oceniano dodatkowo dla grupy chorych operowanych lub nieoperowanych, z lub bez cukrzycy, z lub bez urazów, z lub bez sepsy, chorzy leczeni lub nieleczeni sterydami, oraz chorzy z ≥ 25 lub < 25 punktów w skali APPACHE II.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgony w ciągu 90 dni.

Drugorzędowy punkt końcowy: liczba chorych która przeżyła 90 dni, zgony w zależności od przyczyny, czas trwania mechanicznej wentylacji, terapia nerkozastępcza i czas pobytu w oddziale intensywnego nadzoru i w szpitalu.

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 63% badanych. Po zabiegu operacyjnym było 37% chorych. W skali APPACHE II średnio 21 punktów. Wentylowano mechanicznie 93% chorych, terapię nerkozastępczą prowadzono u 6% . Cukrzyca rozpoznana przed przyjęciem do oddziału u 20% chorych. Uprzednio leczono sterydami 13% chorych. Sepsę rozpoznano u 22% chorych.

Spożycie kalorii w diecie podawanej doustnie lub dożylnie było porównywalne w grupach (około 890 kcal dziennie). Sterydy stosowano u 34,6% chorych w grupie leczonej intensywnie i u 31,7% chorych w grupie leczonej konwencjonalnie (p = 0,02). Średnie stężenie glukozy w pomiarach rannych wyniosło 118 mg//dl w grupie leczonej intensywnie i 145 mg/dl w grupie leczonej konwencjonalnie (p < 0,001).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie leczonej intensywnie po 90 dniach obserwacji zmarło 829(27,5%) chorych, a w grupie leczonej konwencjonalnie 751(24,9%) chorych (OR 1,14; 95% CI 1,02-1,28; p = 0,02). Również po uwzględnieniu czynników ryzyka różnica była w dalszym ciągu istotna statystycznie (OR 1,14; 95% CI 1,01-1,29; p = 0,04). Średni czas przeżycia był krótszy w grupie leczonej intensywnie w porównaniu z grupą leczoną konwencjonalnie (OR 1,11; 95% CI 1,01-1,23; p = 0,03).

Drugorzędowy punkt końcowy: przyczyny zgonów były podobne w grupach. 19,5% chorych zmarło z powodu wstrząsu w przebiegu chorób sercowo-naczyniowych, z innych przyczyn sercowych zmarło 19%, neurologicznych – 24%, oddechowych – 23,5% i innych 14%.

Średni czas pobytu w oddziale intensywnego nadzoru (6 dni) jak i w szpitalu (17 dni) był podobny w grupach. Po 90 dniach w oddziale intensywnym pozostawało 7 vs 6 chorych z grupy intensywnie vs konwencjonalnie leczonych, a w szpitalu odpowiednio 174 vs 166 chorych. Średni czas leczenia mechaniczną wentylacja płuc wyniósł 6,6 dnia i leczonych było 96% chorych. Terapię nerkozastępczą prowadzono u 15% chorych przez średni okres 0,8 dnia.

W wydzielonych podgrupach badania trend w kierunku lepszych wyników obserwowano w grupie chorych bez przebytego urazu (p = 0,07) i u nieleczonych wcześniej chorych sterydami (p = 0,06). Ciężką hipoglikemię (stężenie glukozy ≤ 40 mg/dl) obserwowano u 6,8% chorych w grupie intensywnie leczonej i u 0,5% chorych w grupie leczonej konwencjonalnie.

W grupie ciężko chorych pacjentów intensywna kontrola glikemii z docelowymi stężeniami glukozy w granicach 81 do 108 mg/dl, wiąże się z większa śmiertelnością w porównaniu do grupy leczonej konwencjonalnie z utrzymaniem glikemii na poziomie 180 mg/dl lub niżej.