W czasie zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass grafting, CABG) serce podlega okresowemu niedokrwieniu i reperfuzji. Kardioplegia, stosowana w trakcie zabiegów w krążeniu pozaustrojowym prowadzi do rozkojarzenia elektromechanicznego i znacznie redukuje zapotrzebowanie serca na tlen. Pomimo tego w czasie CABG może dochodzić do uszkodzenia mięśnia sercowego, z koniecznością stosowania leków inotropowych oraz urządzeń wspomagających pracę serca. Te powikłania są również powodem wyższej chorobowości i śmiertelności w odległej obserwacji. Zastosowanie terapii wpływającej na metabolizm mięśnia w trakcie zabiegów CABG mogłoby poprawić protekcję mięśnia serca.

Cel badania
Ocena znaczenia klinicznego stosowania GIK (glucose-insulin-potassium) w trakcie CABG.

Randomizacja do grupy GIK (40% glukoza, 70 IU insuliny Actrapid i 800 mmol/l K) (n = 138 chorych) lub do grupy otrzymującej placebo (5% glukozę w dawce 0,75 ml/kg m.c./min) (n = 142 chorych). Leczenie rozpoczynano od początku sternotomii i kończono po 6 godz. od uwolnienia klemów aorty. Techniki anestezjologiczne, kardiochirurgiczne oraz rodzaj stosowanej kardioplegii były wystandaryzowane. Pomiary glikemii dokonywano przed zabiegiem, co 20 min w czasie zatrzymania serca, co 30 min w okresie do 6 godz. po zabiegu, a następnie co 2 godz. oraz przez następne 6 godz.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: indeks sercowy (cardiac index, CI).

Drugorzędowy punkt końcowy: wskaźnik oporu naczyniowego (systemic vascular resistance index, SVRI), uszkodzenia serca w oparciu o kryteria EKG lub biochemiczne, epizody małego rzutu serca, konieczność zastosowania leków inotropowych i wazokonstrykcyjnych.

Średni wiek chorych wyniósł 64,5 roku. Grupy były porównywalne klinicznie, demograficznie, jak również pod względem stosowanej farmakoterapii i czasu niedokrwienia w czasie zabiegu. Czas trwania infuzji w czasie niedokrwienia mięśnia sercowego wyniósł 82 min w grupie GIK i 84 min w grupie kontrolnej. Czas trwania krążenia pozaustrojowego wyniósł 88 min w obu grupach, czas zaklemowania aorty – 49 min i 47,5 minuty, odpowiednio w grupach. Średnio wszczepiono 3 pomosty.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: CI wyjściowo był porównywalny i wynosił 2,24 l/min/m² w grupie GIK i 2,16 l/min/m² w grupie kontrolnej. W czasie infuzji GIK CI był znamiennie statystycznie wyższy (p < 0,001), a opór naczyniowy niższy (p < 0,001) w porównaniu z grupą kontrolną. Po zaprzestaniu wlewu wartości były ponownie porównywalne.

Drugorzędowy punkt końcowy: W grupie GIK znamiennie statystycznie rzadziej występowały przypadki zespołu małego rzutu (22/138 chorych; 15,9%) niż w grupie kontrolnej (39/142 chorych;27,5%) (p = 0,021). Zespół małego rzutu występował również rzadziej w podgrupie chorych w III-IV klasie wg skali NYHA (p = 0,01). Liczba chorych wymagających podawania leków inotropowych była niższa w grupie GIK (18,8% vs 40,8%, p < 0,001). Uszkodzenie mięśnia sercowego rozpoznano u 16/133 chorych (12,3%) z grupy GIK i u 32/137 chorych (23,4%) z grupy kontrolnej (p = 0,017). Poziom markerów sercowych był niższy w grupie GIK w okresie infuzji leku. Zmarło 5 chorych, w tym 3 w grupie GIK, a 8 chorych wymagało wspomagania serca, w tym 4 w grupie GIK. Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami.

 

GIK podawany w okresie operacyjnym poprawia przebieg pooperacyjny, zmniejsza uszkodzenie mięśnia sercowego i redukuje potrzebę stosowania leków inotropowych. Korzystnym hemodynamicznie efektom terapii GIK nie towarzyszy wyższe ryzyko śmiertelności z przyczyn pozasercowych.