Wstęp. U chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) kierowanych do postępowania inwazyjnego (percutaneous coronary intervention, PCI) lecenie abciksimabem wiąże się z istotną statystycznie redukcją liczby zgonów i ponownych zawałów w porównaniu do grupy kontrolnej i redukcją ilości ponownych rewaskularyzacji w porównaniu do angioplastyki balonowej. Wartość innego leku przeciwpłytkowego tirofibanu jest niejasna u chorych z STEMI, chociaż zastosowanie tego leku wiąże się z obniżeniem kosztów leczenia. Stenty pokryte lekami powodują obniżenie ryzyka ponownych rewaskularyzacji po PCI w porównaniu do stentów metalowych. Wyniki publikowanych prac różnią się w zależności od użytego leku antyproliferacyjnego, a w obserwacjach długoterminowych zwraca się uwagę na większe niebezpieczeństwo zakrzepicy późnej w stencie pokrytym lekiem antyproliferacyjnym.
Cel badania. Ocena różnych farmakologiczno-mechanicznych strategii postępowania u chorych ze STEMI.

Grupę badaną stanowiło 745 chorych, z bólem w klatce piersiowej trwającym >30 min z uniesieniem odcinka ST w co najmniej 2 odprowadzeniach lub z świeżym LBBB, z objawami trwającymi do 12 godz., lub pomiędzy 12 a 24 godz. w przypadku utrzymywania się dolegliwości bólowych. Angiograficznie zmiana w naczyniu o wymiarze ≥2,5 mm.

Randomizacja do grupy w której stosowano abciksimab i implantowano stent metalowy (bare metal stent, BMS) (n=186 chorych), do grupy w której stosowano abciksimab i implantowano stent pokryty sirolimusem (sirolimus eluting stent, SES) (n=187 chorych), do grupy w której stosowano tirofiban i implantowano BMS (n=186 chorych) lub do grupy w której stosowano abciksimab i SES (n=186 chorych). Abciksimab podawano w bolusie 0,25 mg/kg, a następnie 12 godz. wlew z prędkością 0,125 µg/kg/min, natomiast tirofiban w bolusie 0,25 µg/kg, a następnie 18-24 godz. wlew z prędkością 0,15 µg/kg/min. Wszyscy chorzy otrzymywali 160-325 mg ASA doustnie lub 250 mg dożylnie i przewlekle 80-125 mg. Klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg i przewlekle 75 mg przez co najmniej 3 mies. Kontrolne badania po 1., 4. i 8. mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: Ocena skuteczności tirofibanu w porównaniu do abciksimabu, ocenianaa liczbą chorych z co najmniej 50% obniżeniem odcinak ST po 90 min po PCI. Klinicznie MACE (zgon, zawał, kliniczne wskazana rewaskularyzacja naczynia) w ciągu 8 mies.
Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe punktu pierwotnego.

Średni wiek chorych wyniósł 64 lat, mężczyźni stanowili 76% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 57% chorych, przebyty zawał u 8%, przebyte PCI u 5%, CABG u 1%, cukrzycę u 15%, hiperlipidemię u 53%. Palacze – 37% badanych. Średni BMI – 27 kg/m2.
Czas od początku objawów chorobowych do przyjęcia do szpitala 100 min, od przyjęcia do angioplastyki 96 min. Choroba dwu lub trzynaczyniowa u 55% badanych. Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej u 44% chorych, w tętnicy okalającej u 16% i w prawej tętnicy wieńcowej u 40%. Średnio implantowano 1 stent, o średniej długości 22 mm.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: obniżenie odcinka ST o co najmniej 50% obserwowano u 83,6% chorych w grupie w której podawano abciksimab i u 85,3% chorych w grupie leczonej tirofibanem (RR 1,02; 95%CI 0,96-1,09; p<0,001 dla non-inferiority). Również wyniki uzyskane w wybranych podgrupach chorych były porównywalne.
MACE wystąpił u 16,1% chorych w grupie leczonej abciksimabem i z implantowanym BMS, u 8,6% chorych w grupie leczonej abciksimabem i z implantowanym SES, u 12,9% chorych w grupie leczonej tirofibanem i z implantowanym BMS i u 7,9% chorych w grupie leczonej tirofibanem i z implantowanym SES. Pomiędzy grupami chorych w których stosowano abciksimab lub tirofiban MACE wystąpił z podobną częstością u 12,4% vs 9,9% chorych (p=0,30). Natomiast porównanie grup chorych w których implantowano stenty, MACE istotnie statystycznie częściej wystąpił w grupie z implantowanym BMS u 14,5% chorych w porównaniu do 7,8% chorych w grupie z implantowanym SES (p=0,004).
Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe punktu pierwotnego wystąpiły z podobną częstością w grupach z wyjątkiem ponownej rewaskularyzacji którą istotnie statystycznie częściej wykonano w grupie z implantowanym BMS w porównaniu do SES, u 10,2% vs 3,2% chorych (p<0,001). W analizie wieloczynnikowej implantacja SES wiązała się z istotną statystycznie redukcją ryzyka wystąpienia MACE (HR 0,53;(95%CI 0,33-0,83; p=0,006). Również zakrzepica pewna i prawdopodobna w stencie wystąpiła u podobnej liczby chorych, u 17 chorych z implantowanym BMS i u 13 chorych z implantowanym SES (p=0,45) i u 16 chorych w grupetu w której podawano abciksimab i u 14 chorych w grupie w której podawano tirofiban (p-0,71).

Wnioski. Leczenie abciksimabem jest porównywalne z leczeniem tirofibanem w obniżeniu odcinka ST po wykonaniu PCI, natomiast implantacja SES wiąże się z istotną statystycznie redukcją ryzyka wystąpienia MACE w porównaniu do implantacji BMS u chorych z STEMI kierowanych do PCI w obserwacji 8 mies.