Płytki odgrywają główną rolę w patobiologii ostrych zespołów wieńcowych (acute coronary syndrome, ACS) i w powikłaniach po zabiegach inwazyjnych wysokiego ryzyka na naczyniach wieńcowych. Dlatego agresywne postępowanie przeciwpłytkowe jest uznanym sposobem postępowania u chorych z ACS i kierowanych do zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji (percutaneous coronary intervention, PCI). Rutynowo stosuje się ASA, klopidogrel, jak również antagonistów receptora GP IIb/IIIa, które są najskuteczniejszymi lekami w blokowaniu płytek. Brak jest badań porównujących skuteczność leków tej samej grupy (badanie typu head-to-head) w odniesieniu do antagonistów receptora GP IIb/IIIa.

 

Ocena zahamowania płytek przez tirofiban i eptifibatid u chorych kierowanych do PCI wysokiego ryzyka połączona z określeniem skuteczności dodatkowo podawanego klopidogrelu w dawce 600 mg.

Grupę badaną stanowiło 120 chorych przewlekle przyjmujących leki przeciwpłytkowe (ASA codziennie, klopidogrel przez co najmniej 5 dni lub w całkowitej dawce > 300 mg > 24 godz.) lub z ostrą postacią choroby wieńcowej wymagającą postępowania PCI i z jednym z następujących czynników: przebyty udar, choroba naczyń obwodowych, cukrzyca, mikroalbuminuria, przebyty zawał lub niestabilna dławica ze zmianami w EKG lub zwiększone stężenia enzymów uszkodzenia serca.

Randomizacja chorych do grupy otrzymującej tirofiban (n = 30), grupy leczonej eptifibatidem (n = 30), grupy, w której stosowano tirofiban i klopidogrel (n = 30 chorych), lub do grupy otrzymującej eptifibatid i klopidogrel (n = 30 chorych). Tirofiban podawano w bolusie 25 µg/kg m.c., a następnie we wlewie 0,15 µg/kg m.c./min przez 6–8 godz., eptifibatid w bolusie 180 µg/kg, a następnie we wlewie 2 µg/kg/min przez 6–8 godz. Klopidogrel podawano w dawce nasycającej 600 mg, UFH w bolusie 50 U/kg m.c., a następnie celem wydłużenia ACT > 200 s. Chorym implantowano stent metalowy lub pokryty lekiem antyproliferacyjnym. Po zabiegu stosowano klopidogrel w dawce 75 mg dziennie przez 30 dni u chorych po wszczepieniu stentu metalowego, a po implantacji stentu pokrytego lekiem antyproliferacyjnym przez rok. Zalecono stosowanie ASA do końca życia. Po 10 min, 6–8 godz. i po 24 godz. pobierano próbki krwi celem oceny liczby zablokowanych płytek [(agregacja płytek wyjściowo – agregacja płytek w czasie t/agregacja płytek wyjściowo) ´ 100].

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zahamowanie agregacji płytek w 6 do 8 godz. i po 24 godz.

Drugorzędowy punkt końcowy: zahamowanie agregacji płytek po 10 min. Klinicznie poważne niepożądane zdarzenia sercowe (major adverse cardiac events, MACE), zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja w czasie pobytu szpitalnego i po 30 dniach, krwawienia wg kryteriów TIMI w czasie pobytu szpitalnego.

Średni wiek chorych wynosił 58 lat, mężczyźni stanowili 85% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 42% chorych, dusznicę bolesną u 52%, przebyty zawał u 50%, cukrzycę u 35%, hiperlipidemię u 45%, przebyty udar u 4%. Palacze – 27% badanych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po 6–8 godz. liczba zahamowanych płytek była istotnie statystycznie większa w grupach otrzymujących tirofiban zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej z klopidogrelem. Liczba zablokowanych płytek w grupie otrzymującej tirofiban wyniosła 91,9%, a w grupie, w której stosowano eptifibatid, 84,8% (p < 0,001). W grupach, w których dodatkowo podawano klopidogrel, liczba zablokowanych płytek wyniosła odpowiednio 94,2 vs 86,1% (p < 0,001). Po 24 godz. liczba zahamowanych płytek była porównywalna zarówno w grupach otrzymujących tirofiban lub eptifibatid (12,1 vs 11,1% p = 0,11), jak i w grupach dodatkowo otrzymujących klopidogrel (28,3 vs 31,1%, p = 0,11).

Drugorzędowy punkt końcowy: po 10 min liczba zablokowanych płytek była istotnie statystycznie większa w grupach otrzymujących tirofiban zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej z klopidogrelem (w monoterapii 95,7 vs 89,4% zablokowanych płytek; p = 0,003, w połączeniu z klopidogrelem 96,1 vs 92,9%; p = 0,003).

W czasie pobytu szpitalnego zawał serca wystąpił u 4 chorych, nie zaobserwowano dalszych objawów niepożądanych w obserwacji 30-dniowej. Duże krwawienia wystąpiły u jednego chorego w grupie otrzymującej tirofiban, natomiast małe krwawienie u jednego chorego w grupie przyjmującej eptifibatid.

Tirofiban blokuje pytki w większym stopniu w porównaniu z eptifibatidem w 10 min i w 6–8 godz. od podania leków u chorych kierowanych do PCI wysokiego ryzyka. Klopidogrel nie powoduje dodatkowego istotnego statystycznie zahamowania funkcji płytek po 10 min i po 6–8 godz. od podania leku, natomiast liczba zablokowanych płytek zwiększa się po 24 godz.