Istotne zwężenie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej jest prognostycznie gorsze niż lokalizacja w innych odcinkach tętnicy. Postępowaniem w takich przypadkach jest wykonanie pomostu z użyciem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej w czasie zabiegu kardiochirurgicznego (minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB) lub implantacja stentu (bare metal stent, BMS). W badaniach porównujących obie metody wykazano, że po implantacji stentu metalowego częściej wykonuje się ponowną rewaskularyzację, a liczba zgonów i zawałów zarówno w obserwacjach średnio i długoterminowych jest podobna w grupach. Stenty pokryte lekami antyproliferacyjnym (drug eluting stent, DES) zmniejszają częstość restenozy, ale brak jest badań porównujących wyniki leczenia kardiochirurgicznego do leczenia inwazyjnego przezskórnego z implantacja DES w zmianach położonych proksymalnie w gałęzi przedniej zstępującej.

 

Porównanie wyników leczenia kardiochirurgicznego i inwazyjnego z implantacja stentu pokrytego sirolimusem (sirolimus eluting stent, SES) zmiany w odcinku proksymalnym gałęzi przedniej zstępującej.

Grupę badaną stanowiło 130 chorych w wieku ≥ 18 lat z izolowaną zmianą w odcinku proksymalnym (od ujścia gałęzi okalającej do pierwszej gałęzi przegrodowej), nie wymagający pilnej interwencji.

Randomizacja do grupy w której implantowano SES (n = 65 chorych) lub do grupy leczonej kardiochirurgicznie (n = 65 chorych). W grupie w której implantowano stent chorzy otrzymywali ASA w dawce co najmniej 100 mg dziennie (po zabiegu taka sama dawka), klopidogrel w dawce nasycającej 600 mg (po zabiegu 75 mg dziennie), a w czasie zabiegu  UFH (60 U/kg). W grupie leczonej kardiochirurgicznie stosowano ASA w dawce 100 mg dziennie. Po 12 mies. wykonywano test wysiłkowy i badanie angiograficzne, oraz kwestionariuszowo oceniano jakość życia za pomocą kwestionariusza SF-36 (Short Form 36) i MacNew (MacNew Quality of Life Questionnaire).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events): zgon, zawał i ponowana rewaskularyzacja naczynia (target vessel revascularization, TVR) po roku obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: stan kliniczny oceniany według klasyfikacji CCS, wydolność fizyczna oceniana w teście wysiłkowym, oraz ocena jakości życia po roku obserwacji.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 70% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 84% chorych, przebyty zawał u 23%, cukrzycę u 27%, hiperlipidemię u 55%, przebyty udar u 6%. Palacze – 16% badanych. Średni BMI – 27,5 kg/m².

Zmiany typu B2/C u 61% chorych. Średnia długość implantowanego stentu 13 mm. Powikłania okołozabiegowe obserwowano u 3,1% chorych w grupie z implantowanym SES i u 16,9% chorych w grupie w której wykonano MIDCAB (p = 0,02). Średni okres leczenia szpitalnego wyniósł 3 dni w grupie z implantowanym stentem i 13 dni w grupie leczonej kardiochirurgicznie (p < 0,001).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stwierdzono u 5 chorych w grupie z implantowanym SES i u 5 chorych leczonych kardiochirurgicznie (p = 0,03 dla non inferiority). Zawał rozpoznano u 1 chorego z implantowanym SES i u 5 w grupie leczonej kardiochirurgicznie, natomiast ponowną TVR wykonano u 4 chorych w grupie z implantowanym SES.

Drugorzędowy punkt końcowy: po roku brak objawów klinicznych stwierdzono u 81% chorych w grupie z implantowanym SES i u 74% chorych w grupie leczonej kardiochirurgicznie (p = 0,49). Średni wydatek energetyczny w czasie próby wysiłkowej był podobny w grupach (140 vs 125 W, p = 0,17). W ocenie jakości życia zarówno w ocenie SF-36 jak MacNew we wszystkich ocenianych panelach uzyskany wynik po roku był istotnie statystycznie lepszy w porównaniu do wartości wyjściowych (p < 0,001) zarówno w grupie z implantowanym SES, jak i w grupie leczonej kardiochirurgicznie.

Angiograficznie restenozę stwierdzono u 4 chorych z implantowanym SES. W grupie z wykonaną MIDCAB nie stwierdzono całkowitego zamknięcia pomostu, a w 5 pomostach stenoza była > 50%.

Implantowanie SES w przypadku istotnego zwężenia w proksymalnej części gałęzi zstępującej przedniej jest postępowaniem porównywalnym z MIDCAB w uzyskanych wynikach klinicznych.