Wstęp
Wczesna inwazyjna reperfuzja naczyń wieńcowych w 2–5% zabiegów przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) kończy się embolizacją obwodową, z pogorszeniem przepływu tkankowego i zjawiskiem no-reflow. Protekcja obwodowa w czasie zabiegów inwazyjnych dotyczyła początkowo naczyń szyjnych, a obecnie coraz częściej jest stosowana w przypadku zabiegów na naczyniach wieńcowych.
Cel badania
Ocena systemu GuardWire, z użyciem balonu dystalnego w czasie zabiegów PCI, u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI).
Chorzy w wieku ≥ 18 lat, z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, z objawami trwającymi do 24 godz. od ich pojawienia się, z typowym bólem w klatce piersiowej trwającym > 30 min, z uniesieniem odcinka ST w EKG w 2 odprowadzeniach.
Randomizacja chorych do grupy, w której stosowano system protekcyjny GuardWire (n = 80), lub do grupy, w której podejmowano typowe postępowanie podczas PCI (n = 74). Dopuszczano możliwość stosowania terapii trombolitycznej przed zabiegiem PCI. Chorzy otrzymywali 100 mg ASA i 200 mg tiklopidyny oraz 5000 U UFH w bolusie celem wydłużenia ACT > 250 s. Angiograficznie 3 cm dystalnie od zmiany średnica naczynia wynosiła co najmniej 3 mm lub więcej. U chorych oceniano zmiany w EKG 30 min oraz 6 godz. po zabiegu. Za obniżenie całkowite przyjęto obniżenie sumy odcinków > 70%. Materiał zatorowy uzyskany w czasie zabiegu oceniano histopatologicznie, porównując liczbę makrofagów z liczbą wielojądrzastych neutrofili. Ocenę kliniczną przeprowadzano po miesiącu, a ocenę angiograficzną lewej komory po 6 mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: no-reflow w czasie zabiegu i po nim, przepływ TIMI i przepływ tkankowy (TIMI myocardial perfusion, TMP) w ocenie angiograficznej po zabiegu.
Drugorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, zawał, niewydolność serca i niedokrwienie wymagające rewaskularyzacji po 1 i 6 mies.
Średni wiek badanych wynosił 65 lat, mężczyźni stanowili 80% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 50% chorych, cukrzycę u 23%. Palacze – 47% badanych. W grupie z protekcją obwodową zmiana częściej była zlokalizowana w LAD – u 57 vs 40% chorych (p = 0,05). Przepływy TIMI i TMP były podobne w grupach. Czas od pojawienia się pierwszych objawów do zabiegu był podobny w grupach, wynosząc 5,2 godz. w grupie z protekcją i 4,4 godz. w grupie kontrolnej. Średni czas zabiegu w grupie z protekcją wynosił 76 min, a w grupie kontrolnej 53 min (p < 0,01). Inflację balonu w zmianie przeprowadzono u 7 chorych z protekcją, przejście techniką buddy wire u 59.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: całkowite obniżenie odcinka ST stwierdzono u 51% chorych w grupie z protekcją dystalną i 53% w grupie kontrolnej. Zjawisko no-reflow zaobserwowano u 3 vs 2 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,73). Do embolizacji obwodowej doszło u 5 vs 4 chorych (p = 0,84). W badaniu angiograficznym przepływ TIMI 3 stwierdzono u 80% chorych w grupie z protekcją i 76% w grupie kontrolnej, natomiast przepływ TMP 3 u 57 vs 43% chorych (p = 0,054). W analizie wieloczynnikowej czynnikiem niezależnym gorszych wyników była cukrzyca (p = 0,04). Użycie GuardWire (p = 0,07) oraz hiperlipidemia (p = 0,09) były związane z trendem w kierunku lepszych wyników. W analizie podgrupy, w której zastosowano system protekcyjny, czynnikami niezależnymi uzyskania przepływu TMP 3 były wiek > 70 lat i zmiana zlokalizowana w prawej tętnicy wieńcowej.
Drugorzędowy punkt końcowy: nie było różnic pomiędzy grupami w liczbie zdarzeń klinicznych, które obserwowano u 10 chorych (13%) w grupie z protekcją i u 12 (17%) w grupie kontrolnej (p = 0,53). W badaniu histologicznym w materiale zatorowym stosunek neutrofili wielojądrzastych do makrofagów był wyższy i wynosił 11,7 w grupie z przepływem TMP 0–2, natomiast w grupie z przepływem TMP 3 stosunek ten był niższy i wynosił 4,4. Zarówno EF, jak i wskaźnik ruchomości ścian po 6 mies. były podobne w grupach.
Wnioski
Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że korzyści z użycia protekcji obwodowej w przebiegu STEMI odnieśli starsi chorzy ze zmianą zlokalizowaną w prawej tętnicy wieńcowej, jakkolwiek nie wykazano lepszych wyników klinicznych z zastosowania protekcji obwodowej w całej badanej grupie.
Matsuo A, Inoue N, Suzuki K, Nakamura R, Fujita H, Miki S, Yokoi Y. Limitations of using a GuardWire temporary occlusion and aspiration system in patients with acute myocardial infarction: multicenter investigation of coronary artery protection with a distal occlusion device in acute myocardial infarction (MICADO). J Invasive Cardiol. 2007 Mar, 19(3), 132-138. [PMID]: 17341781.
drukuj
