W aktualnych rekomendacjach zaleca się kontrolę częstości pracy serca lub przywrócenie rytmu zatokowego w przypadku migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF) w zależności od objawów stwierdzanych u chorego. Wydolność fizyczna jest wyraźnie ograniczona przy przewlekłym AF, ale przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego jest celem terapeutycznie trudnym do osiągnięcia. Stosowanie leków antyarytmicznych I i III klasy po przywróceniu rytmu zatokowego za pomocą kardiowersji elektrycznej wiąże się z nawrotem AF u ok. 50% chorych po 6 mies. Z powodu działań proarytmicznych leki te nie są zalecane do przewlekłego stosowania. Nawrót AF po kardiowersji obserwuje się głównie w pierwszym tygodniu, co spowodowane jest przebudową strukturalną i elektryczną przedsionków. Niezależnymi czynnikami utrzymania rytmu zatokowego, jak pokazują badania kliniczne, jest stosowanie BB i czas trwania AF. Strategia oparta na powtórnej kardiowersji w przypadku nawrotu AF, bez zmiany stosowanego leczenia BB, może poprawić wyniki przywrócenia i utrzymania rytmu zatokowego u chorych z AF.

Ocena strategii przywracania i utrzymania rytmu zatokowego u chorych z AF – leczenie metoprololem o kontrolowanym uwalnianiu (controlled release, CR), co najmniej tydzień przed planowaną kardiowersją, z ponowną kardiowersją w przypadku wczesnego nawrotu AF, bez zmiany leczenia.

Grupę badaną stanowiło 168 chorych z objawowym przewlekłym AF, trwającym co najmniej rok, bez wcześniejszych prób umiarowienia za pomocą kardiowersji.

Randomizacja chorych do grupy otrzymującej metoprolol CR (n = 83) lub do grupy placebo (n = 85). Chorzy otrzymywali metoprolol w początkowej dawce 50 mg dziennie, ze zwiększaniem dawki o 50 mg do docelowej dawki 200 mg dziennie. Kardiowersję wykonywano w sposób typowy, prądem dwufazowym. Pierwsza dawka prądu – 120 J – była zwiększana do 200 J w przypadku nieskutecznej kardiowersji. W przypadku szybkiej pracy serca lub wysokich wartości BP dożylnie podawano selektywny BB. Wszyscy chorzy otrzymywali warfarynę celem osiągnięcia INR w zakresie 2,1–3,0 co najmniej 3 tyg. przed kardiowersją. Chorych kontrolowano co tydzień przez pierwsze 6 tyg. W przypadku nawrotu AF w ciągu pierwszych 6 tyg. wykonywano kolejną kardiowersję.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba chorych z rytmem zatokowym po 6 mies. Drugorzędowy punkt końcowy: liczba ponownych wczesnych kardiowersji, częstość pracy serca przed nawrotem AF i tolerancja metoprololu.

Średni wiek chorych wynosił 67 lat, mężczyźni stanowili 71% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 45% chorych, dusznicę bolesną u 4%, cukrzycę u 7%, niedomykalność mitralną u 11%, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc u 6%, leczoną nadczynność tarczycy u 7% chorych. Średni wymiar lewego przedsionka wynosił 45 mm, wymiar końcoworozkurczowy lewej komory – 49 mm. Średnia wartość EF – 49%.

Średni czas leczenia metoprololem przed kardiowersją wynosił 28 dni. Docelową dawkę metoprololu przyjmowało 60% chorych w grupie leczonej i 72% chorych w grupie placebo. U 4 chorych w grupie metoprololu i u 6 chorych w grupie placebo nie przywrócono rytmu zatokowego po wykonaniu kardiowersji. W grupie otrzymującej metoprolol 11 (13%) chorych wymagało podania dodatkowo dożylnie BB w czasie kardiowersji (p < 0,01) a w grupie placebo 27 (32%).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po 6 mies. rytm zatokowy utrzymywał się u 38 (46%) chorych w grupie leczonej metoprololem i u 22 (26%) w grupie placebo (p < 0,01). Różnica w liczbie chorych z utrzymującym się rytmem zatokowym w grupach była istotnie statystycznie większa po tygodniu od wykonania kardiowersji w grupie leczonej metoprololem i utrzymywała się do końca obserwacji. Jednorazowo kardiowersję wykonano u 28 (67%) chorych w grupie leczonej metoprololem i u 19 (42%) w grupie placebo, z utrzymaniem rytmu zatokowego po 6 mies. (p = 0,02). Ponowną wczesną kardiowersję wykonano z utrzymaniem rytmu zatokowego po 6 mies. u 10 vs 3 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,03).

Drugorzędowy punkt końcowy: nawrót AF w ciągu 2 godz. po wykonaniu kardiowersji obserwowano u 7 chorych z grupy placebo (p < 0,01), z czego u 5 chorych podawano dożylnie BB przed kardiowersją. W ciągu pierwszych 6 tyg. ponowną kardiowersję wykonano u 40 chorych w grupie otrzymującej metoprolol i u 41 w grupie placebo. Średnia HR wynosiła 76 bpm w grupie metoprololu i 88 bpm w grupie placebo w czasie pierwszej kardiowersji (p < 0,01). Przy powtórnej kardiowersji średnia HR wynosiła 86 vs 98 bpm odpowiednio w grupach (p = 0,02).

Z badania wyłączono z różnych przyczyn 6 chorych. W grupie otrzymującej metoprolol u 2 chorych wystąpiła bradykardia. Inne objawy uboczne występowały z podobną częstością w grupach.

Strategia oparta na leczeniu metoprololem przed wykonaniem kardiowersji, z powtórzeniem kardiowersji w okresie pierwszych 6 tyg. w przypadku nawrotu AF zwiększa odsetek chorych z utrzymującym się rytmem zatokowym w obserwacji 6-miesięcznej.