Wstęp
Leczenie trombolityczne w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) pozostanie jedną ze strategii postępowania, choćby z powodu ograniczeń logistycznych. Leczenie fibrynolityczne jest skuteczne u około połowy leczonych chorych, doprowadzając do drożności naczynia dozawałowego. U chorych, u których nie uzyskano udrożnienia naczynia, można wykonać wczesną rewaskularyzację naczynia (percutaneous coronary intervention, PCI). Wyniki obserwacji 30-dniowej i 6-miesięcznej wskazują na przewagę wczesnej strategii inwazyjnej w porównaniu ze strategią zachowawczą.
Cel badania
Omawiana praca jest końcowym raportem badania, zawierającym ocenę wyników po 3 latach obserwacji.
Grupę badaną stanowiło 307 chorych ze STEMI i objawami braku skuteczności leczenia fibrynolitycznego. Chorzy trafiali do szpitala w czasie do 10 godz. od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych. Zawał definiowano jako typowy ból zamostkowy trwający > 30 min, nieodpowiadający na nitroglicerynę, z typowym uniesieniem odcinka ST w EKG. Brak odpowiedzi na leczenie fibrynolityczne był definiowany jako utrzymujące się uniesienie odcinka ST w EKG (co najmniej 50% uniesienia początkowego) w 60 min po zakończeniu leczenia fibrynolitycznego.
Randomizacja chorych do pilnego zabiegu PCI po nieskutecznym leczeniu fibrynolitycznym (rescue PCI, rPCI) (n = 153) lub do postępowania zachowawczego (n = 154). U chorych kierowanych do rPCI zabieg wykonywano typowo. W grupie leczonej zachowawczo nie powtarzano leczenia fibrynolitycznego, ograniczając się do podawania heparyny. Chorzy z tej grupy mieli wykonywane rPCI (crossover) tylko w przypadku rozwijającego się wstrząsu kardiogennego, ponownego zawału serca, nawracającego niedokrwienia i dodatniego testu wysiłkowego wykonywanego w warunkach szpitalnych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: śmiertelność 30-dniowa (pierwotnie), w omawianej pracy po 3 latach.
Drugorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, ponowny zawał (STEMI), udar, niewydolność serca, rewaskularyzacja w ciągu 30 dni (pierwotnie), w omawianej pracy po 3 latach.
Średni wiek chorych wynosił 63 lata, mężczyźni stanowili 72% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 35% chorych, przebyty zawał u 12%, cukrzycę u 13%. Palacze – 39% badanych. Średni czas od pojawienia się bólu do wdrożenia leczenia litycznego wynosił 175 min. W ramieniu rPCI średni czas od wdrożenia leczenia farmakologicznego do przybycia do pracowni hemodynamicznej wynosił 146 min. W badaniu kontrolnym po 3 latach analizowano dane wszystkich chorych. Liczba przyjmowanych leków: ASA, BB, leków zmniejszających stężenie lipidów i ACEI była podobna w grupach (leki otrzymywało > 80% badanych).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w ciągu 3 lat zmarło 26 chorych (16,9%) leczonych zachowawczo i 27 chorych (17,6%) leczonych rPCI (różnica ryzyka –0,9; 95% CI –9,3–7,8; p = 0,9). W poszczególnych okresach liczba zgonów była podobna w grupach.
Drugorzędowy punkt końcowy: wystąpił po 3 latach u 99 chorych (64,3%) z grupy leczonej tradycyjnie i u 75 chorych (49,0%) leczonych rPCI (różnica ryzyka 15,3; 95% CI 4,2–26; p = 0,01). Główna różnica dotyczyła liczby nieplanowanych rewaskularyzacji. W grupie leczonej zachowawczo PCI wykonano u 52 chorych (32,5%) w porównaniu z 22 chorymi (14,4%) w grupie leczonej rPCI (różnica ryzyka 19,4; 95% CI 10,0–28,7; p < 0,01). Liczba chorych z niewydolnością serca była wyższa w grupie leczonej zachowawczo, ale różnica nie osiągnęła istotności statystycznej, 50 (32,5%) vs 44 (28,8%) chorych odpowiednio w grupach (p = 0,5).
W grupie chorych z utrzymującym się do 6 godz. uniesieniem odcinka ST liczba osób z pierwotnym i wtórnym punktem końcowym była wyższa w porównaniu z grupą chorych, u których stwierdzono obniżenie ≥ 50%: 61,4 vs 50,5% chorych (p = 0,05). W grupie rPCI śmiertelność 30-dniowa (20,3 vs 3,2% chorych; p = 0,001) i 3-letnia (30,5 vs 9,6% chorych; p < 0,01) były istotnie statystycznie niższe niż w grupie leczonej zachowawczo, u chorych z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST > 6 godz. w porównaniu z grupą chorych z obniżeniem odcinka ST ≥ 50%.
Wnioski
Pilna rewaskularyzacja naczynia dozawałowego po nieskutecznym leczeniu fibrynolitycznym nie wiąże się z większą przeżywalnością w obserwacji 3-letniej. Istotnie statystycznie częściej wykonywano nieplanowaną rewaskularyzację w grupie chorych leczonych zachowawczo, głównie we wczesnym okresie obserwacji.
Kunadian B, Sutton AG, Vijayalakshmi K, Thornley AR, Gray JC, Grech ED, Hall JA, Harcombe AA, Wright RA, Smith RH, Murphy JJ, Shyam-Sundar A, Stewart MJ, Davies A, Linker NJ, de Belder MA. Early invasive versus conservative treatment in patients with failed fibrinolysis--no late survival benefit: the final analysis of the Middlesbrough Early Revascularisation to Limit Infarction (MERLIN) randomized trial. Am Heart J. 2007 May, 153(5), 763-771. [PMID]: 17452151.
drukuj
