Pomimo wzrastającej liczby wskazań do implantacji kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrillator, ICD), liczba nagłych zgonów (sudden cardiac death, SCD) pozostaje niezmiennie wysoka. Identyfikacja chorych wysokiego ryzyka SCD, która odniosła był korzyść z wszczepienia ICD, a jednocześnie zmniejszyła liczbę niepotrzebnych implantacji ICD jest wezwaniem dla obecnych systemów zdrowotnych. Główne wskazanie do implantacji ICD, zredukowana frakcja wrzutowa lewej komory, nie jest specyficzna dla SCD. Ocena mikrowoltażowego alternansu załamka T (measurement of microvolt T-wave alternans, MTWA) w czasie poszczególnych ewolucja rytmu zatokowego jest potencjalnym wyznacznikiem komorowych zaburzeń rytmu i zgonów u chorych po zawale serca, z kardiomiopatią niedokrwienną i zastoinowa niewydolnością serca. Brak alternansu załamka T może identyfikować grupę chorych o małym ryzyku wystąpienia SCD, u których implantacja ICD jest niepotrzebna.

 

Cel badania
Ocena chorych spełniających kryteria MADIT II wskazań do implantacji ICD, u których przed wszczepieniem wykonano test MTWA.

Grupę badaną stanowiło 575 chorych w wieku ≥ 18 lat, którzy przebyli zawał serca, z EF ≤ 30%, z rytmem zatokowym w czasie włączenia do badania.

Chorzy włączeni do badania (n = 575 chorych) mieli wykonywany test MTWA z użyciem systemu CH2000 lub HearTwave. Test był oceniany jako negatywny lub nienegatywny przy spełnieniu kryteriów dla wyniku pozytywnego i pośredniego. W przypadku wyniku niejednoznacznego, wynik testu wykluczano z dalszej analizy. Wynik negatywny testu miało n = 214 chorych, nienegatywny n = 361 chorych. U chorych następnie implantowano ICD jednokomorowy, dwukomorowy lub z funkcją resynchronizującą. W urządzeniach nie włączano opcji terapii antytachyarytmicznej. Kontrolne badania co 6 mies. z minimalnym okresem obserwacji 2 lata i maksymalnym 4 lata. Po 12 mies. powtarzano test MTWA.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: tachyarytmie komorowe definiowane jako nagły zgon sercowy, lub wyładowania defibrylatora zgodne protokołem badania.

Średni wiek chorych wyniósł 65 lat, mężczyźni stanowili 84% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 68% chorych, przebyte PCI u 52%, przebyte CABG u 55%, niewydolność serca u 73%, migotanie przedsionków w wywiadzie u 18%, omdlenia u 12%, cukrzycę u 35%. Średnia wartość EF – 24%.

W I klasie NYHA było 15% chorych, w II – 44%, w III – 27%, bez objawów – 14%. Czas trwania zespołu QRS 115 ms w grupie z negatywnym wynikiem MTWA i 121 ms w grupie z nienegatywnym wynikiem MTWA (p = 0,02). ICD z stymulacją jednokomorową wszczepiono u 37% chorych, z dwukomorową u 40% z funkcją resynchronizującą u 23%. W grupie z nienegatywnym wynikiem badania MTWA 293 chorych miało wynik dodatni a 68 chorych wynik pośredni.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: tachyarytmie komorowe wystąpiły u 48(13,3%) chorych z wynikiem nienegatywnym MTWA i u 22(10,3%) chorych w grupie z negatywnym wynikiem MTWA (HR 1,26: 95% CI 0,76-2,09; p = 0,37). Po uwzględnieniu zmiennych w analizie wieloczynnikowej, nienegatywny wynik MTWA w dalszym ciągu nie wskazywał na ryzyko wystąpienia tachyarytmii komorowych (HR 1,16: 95% CI 0,68-1,99; p = 0,58).

W dodatkowej analizie wszystkich zgonów, liczba chorych która zmarła w grupie z nienegtywnym wynikiem MTWA była istotnie statystycznie większa niż w grupie z negatywnym wynikiem badania, 46(12,7%) vs 13(6,1%) chorych odpowiednio grupach (HR 2,04: 95% CI 1,10-3,78; p = 0,02).

W analizie wieloczynnikowej stosowanie BB wiązało się z redukcją ryzyka wystąpienia tachyarytmii komorowych (HR 0,54: 95% CI 0,30-0,96; p = 0,04), podobnie jak wielkość EF. Każde obniżenie o 1% EF wiązało się z 5% wzrostem ryzyka wystąpienia tachyarytmii komorowych. Natomiast stosowanie spironolaktonu (HR 1,68: 95% CI 1,00-2,80; p = 0,048) i czas trwania zespołu QRS ≥ 120 ms (HR 1,64: 95% CI 0,99-2,68; p = 0,05) zwiększały ryzyko wystąpienia tachyarytmii komornych.

 

U chorych spełniających kryteria MADIT II do wszczepienia ICD, ryzyko wystąpienia tachyarytmii komorowych nie wiąże się z wynikami testu MTWA, chociaż ryzyko zgonu jest istotnie statystycznie większe w grupie z nienegatywnym wynikiem badania.