Choroba wieńcowa jest przyczyną większości zgonów w populacji osób dorosłych. Chorzy z objawami chorobowymi wynikającymi ze zmniejszenia przepływu z powodu zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych mogą być leczeni farmakologicznie (medical treatment, MT), inwazyjnie (percutaneous coronary intervention, PCI), chirurgicznie (coronary artery bypass grafting, CABG) lub kombinacją tych metod. Chorzy ze stabilną postacią dusznicy bolesnej odnoszą korzyść ze stosowania każdej z tych metod, ale brak jest danych porównujących ze sobą poszczególne strategie postępowania.

 

Porównanie skuteczności leczenia farmakologicznego, PCI i CABG po 5 latach obserwacji.

 

Grupę badaną stanowiło 611 chorych na chorobę wielonaczyniową, z udokumentowaną w badaniu angiograficznym stenozą > 70% w części proksymalnej naczynia natywnego i niedokrwieniem potwierdzonym testem wysiłkowym lub z objawami klinicznymi w klasie II lub III wg CCS. Chorzy nie byli włączani do badania, jeżeli chirurdzy lub kardiolodzy interwencyjni zalecali inną strategię postępowania.

Randomizacja chorych do grupy leczonej farmakologicznie (n = 203), do grupy leczonej inwazyjnie (n = 205) lub do grupy leczonej kardiochirurgicznie (n = 203). U wszystkich chorych stosowano optymalne leczenie farmakologiczne oraz dietetyczne. W grupie chorych zakwalifikowanych do PCI zabieg przeprowadzano w ciągu 3 tyg. od randomizacji, z wykorzystaniem dostępnych technik, z końcową stenozą < 50% i przepływem TIMI 3. W grupie chorych skierowanych do CABG zabieg wykonywano w ciągu 12 tyg. od randomizacji. Badania kontrolne odbywały się co 6 mies. przez 5 lat.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: śmiertelność ogólna, zawał Q, nawrót dusznicy wymagający rewaskularyzacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: klasa czynnościowa dusznicy, udar lub zaburzenia ukrwienia mózgu.

Średni wiek chorych wynosił 60 lat, mężczyźni stanowili 69% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 60% chorych, cukrzycę u 29%, dusznicę bolesną w klasie II lub III wg CCS częściej w grupie osób kierowanych do leczenia chirurgicznego – u 86% chorych w porównaniu z 78% w pozostałych grupach (p = 0,006), natomiast przebyty zawał częściej występował w grupie chorych leczonych inwazyjnie – u 52% w porównaniu z 40% chorych w pozostałych grupach (p = 0,024). Palacze – 31% badanych. Średnia wartość EF – 67%.

Choroba dwunaczyniowa występowała u 42% chorych, trzynaczyniowa u 52%. Zmianę w tętnicy zstępującej przedniej rozpoznano u 92% chorych. Przeprowadzono test wysiłkowy wg protokołu Bruce’a, uzyskując wynik dodatni u 45% badanych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe punktu pierwotnego wystąpiły z podobną częstością w grupach, z wyjątkiem ponownych rewaskularyzacji, co zestawiono w tabeli.

 

Tabela. 1. MACE w obserwacji 5-letniej

 

 

	MT	PCI	CABG	p
śmiertelność (%)	16,2	15,5	12,8	0,824
zgony sercowe (%)	12,3	11,6	7,9	0,631
rewaskularyzacja (%)	24,2	32,2	3,5	0,021
zawał Q (%)	15,3	11,2	8,3	0,785
zdarzenia mózgowe (%)	3,5	3,4	5,9	0,310

 

Łącznie punkt końcowy obejmujący zgony, zawał i ponowną rewaskularyzację istotnie statystycznie częściej wystąpił w grupie leczonej farmakologicznie i inwazyjnie w porównaniu z grupą leczoną kardiochirurgicznie (p = 0,0026). Ryzyko wystąpienia punktu końcowego w grupie leczonej farmakologicznie było podobne jak w grupie leczonej inwazyjnie (RR 0,93; 95% CI 0,67–1,30; p = 0,698), natomiast w porównaniu z leczeniem kardiochirurgicznym było istotnie statystycznie wyższe zarówno dla leczenia farmakologicznego (RR 0,53; 95% CI 0,36–0,77; p = 0,001), jak i inwazyjnego (RR 0,24; 95% CI 0,16–0,38; p = 0,0001).

Drugorzędowy punkt końcowy: po 5 latach nie stwierdzono objawów dusznicowych u 92 chorych (54,8%) w grupie leczonej farmakologicznie, 119 chorych (77,3%) w grupie leczonej inwazyjnie i 126 chorych (74,2%) w grupie leczonej kardiochirurgicznie. Różnica istotna statystycznie wystąpiła zarówno przy porównaniu CABG vs MT (p < 0,001), jak i PCI vs MT (p < 0,001), nie wykazano różnic pomiędzy CABG vs PCI (p = 0,165). Odsetek chorych z dodatnim testem wysiłkowym na koniec obserwacji wzrósł w grupie leczonej farmakologicznie (51,1%; p < 0,001), pozostawał bez zmian w grupie leczonej inwazyjnie (35,6%; p = 0,122) i uległ obniżeniu w grupie leczonej kardiochirurgicznie (26,1%; p < 0,001).