Leczenie wielonaczyniowej choroby wieńcowej z zachowaną czynnością lewej komory pozostaje ciągle przedmiotem debat.

Chorzy z objawami chorobowymi ze strony naczyń wieńcowych mogą być leczeni farmakologicznie (medical treatment, MT), inwazyjnie (percutaneous coronary intervention, PCI), chirurgicznie (coronary artery bypass grafting, CABG) lub kombinacją tych metod. Każda strategia wymaga dodatkowej, agresywnej terapii celem prewencji wtórnej. Jak pokazują badania kliniczne, leczenie kardiochirurgiczne ma przewagę nad leczeniem farmakologicznym i inwazyjnym w zmniejszeniu liczby nawrotów dławicy i ponownych rewaskularyzacji, lecz bez zmian w liczbie zgonów i ponownych zawałów serca. Brak jest również wieloletnich danych porównujących poszczególne strategie postępowania.

 

Porównanie skuteczności leczenia farmakologicznego, PCI i CABG w 10-letniej obserwacji.

Grupę badaną stanowiło 611 chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową, ze stenozą >70% w części proksymalnej naczynia natywnego udokumentowaną w badaniu angiograficznym i niedokrwieniem potwierdzonym testem wysiłkowym lub z objawami klinicznymi w klasie II lub III według CCS. Chorych nie włączano do badania, jeżeli chirurdzy lub kardiolodzy interwencyjni zalecali inną strategię postępowania. Do badania nie włączano chorych z EF <40%, ze zmianami wieńcowymi wymagającymi pilnej rewaskularyzacji, po przebytych PCI i CABG, z wadami zastawkowymi i kardiomiopatią.

Randomizacja chorych do grupy leczonej farmakologicznie (n=203), do grupy leczonej inwazyjnie (n=205) lub do grupy leczonej kardiochirurgicznie (n=203). U wszystkich chorych stosowano optymalne leczenie farmakologiczne oraz dietetyczne. W grupie chorych zakwalifikowanych do PCI zabieg przeprowadzano w ciągu 3 tygodni od randomizacji, z wykorzystaniem dostępnych technik, z końcową stenozą <50% i przepływem TIMI 3. W grupie chorych skierowanych do CABG zabieg wykonywano w ciągu 12 tygodni od randomizacji. Badania kontrolne co 6 miesięcy przez 10 lat. Kontrolne badanie wysiłkowe raz w roku.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: śmiertelność ogólna, zawał, nawrót dusznicy wymagający rewaskularyzacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: klasa czynnościowa dusznicy, udar lub zaburzenia ukrwienia mózgu.

Średni wiek chorych wynosił 60 lat, 69% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 60% chorych, cukrzycę u 29%. Dusznicę bolesną w klasie II lub III według CCS częściej stwierdzano w grupie osób kierowanych do leczenia chirurgicznego – u 86% chorych w porównaniu z 78% w pozostałych grupach (p=0,006), natomiast przebyty zawał częściej występował w grupie chorych leczonych inwazyjnie – u 52% w porównaniu z 40% chorych w pozostałych grupach (p=0,024). Palacze – 31% badanych. Średnia wartość EF – 67%.

Chorobę dwunaczyniową rozpoznano u 42% chorych, trójnaczyniową u 52%. Zmiana w gałęzi przedniej zstępującej u 92% chorych. Dodatni test wysiłkowy według protokołu Bruce’a – u 45% badanych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił istotnie statystycznie częściej w grupie leczonej farmakologicznie i inwazyjnie w porównaniu z grupą leczoną kardiochirurgicznie (p<0,001). W grupie leczonej farmakologicznie punkt pierwszorzędowy wystąpił u 59,1% chorych, w grupie PCI u 42,4%, a w grupie CABG u 33,0%. Zmarło 31,0% chorych w grupie MT, 24,1% chorych w grupie PCI i 25,1% chorych w grupie CABG (p=0,089), a zawał serca przebyło odpowiednio w grupach 20,7%, 13,3% i 10,3% chorych (p=0,010). Główna różnica dotyczyła liczby ponownych rewaskularyzacji, które wykonano u 39,4%, 41,9% i 7,4% chorych odpowiednio w grupach (p=0,001). Ryzyko wystąpienia punktu pierwotnego było 2,29 raza większe w grupie leczonej farmakologicznie niż kardiochirurgicznie (HR 2,29; 95% CI 1,69–3,10; p<0,001) i o 1,46 raza większe w grupie leczonej inwazyjnie niż kardiochirurgicznie (HR 1,46; 95% CI 1,06–2,02; p=0,02).

Wszystkie podgrupy badania odniosły korzyść z leczenia kardiologicznego w porównaniu, zarówno z leczeniem farmakologicznym (p=0,001), jak i inwazyjnym (p=0,001). Natomiast przy porównaniu leczenia farmakologicznego i inwazyjnego, korzyść z leczenia inwazyjnego odniosły kobiety (p=0,47), chorzy w wieku ≤65 lat (p=0,02) i chorzy z nadciśnieniem tętniczym (p=0,01).

Drugorzędowy punkt końcowy: po 10 latach bez objawów dusznicowych pozostało 43% chorych w grupie leczonej farmakologicznie, 59% chorych w grupie leczonej inwazyjnie i 64% chorych w grupie leczonej kardiochirurgicznie. Różnica istotna statystycznie wystąpiła zarówno przy porównaniu CABG v. MT (p<0,001), jak i PCI v. MT (p<0,001), bez różnic pomiędzy CABG v. PCI. Dodatni test wysiłkowy na zakończenie badania stwierdzono u większej liczby chorych niż w badaniu wyjściowym w grupie leczonej farmakologicznie (wzrost z 47% do 51%, p<0,001), bez różnic w grupie leczonej inwazyjnie (wzrost z 33% do 36%, p=0,912) i u mniejszej liczby chorych leczonych kardiochirurgicznie (spadek z 56% do 30%, p<0,001).

 

Leczenie farmakologiczne i inwazyjne dusznicy bolesnej związane jest z wyższą częstotliwością występowania ponownego zawału serca i rewaskularyzacji niż leczenie kardiochirurgiczne. Leczenie kardiochirurgiczne eliminuje objawy dusznicy.