Mimo, że zalecaną strategią postępowania u chorych z krytycznym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej jest leczenie kardiochirurgiczne (coronary artery bypass grafiting, CABG), wzrasta u nich liczba przezskórnych zabiegów inwazyjnych. Użycie stentów pokrytych lekiem antyproliferacyjnym wiąże się ponadto z lepszymi wynikami leczenia niż implantacja stentów metalowych. Brak jednak danych oceniających skuteczność leczenia w obserwacjach długoterminowych, w porównaniu z leczeniem kardiochirurgicznym. Dodatkowo, stenty pokryte lekami antyproliferacyjnymi mogą zwiększać ryzyko późnej zakrzepicy w stencie, a tym samym ryzyko zawału i zgonu.

Ocena wyników leczenia chorych z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej kierowanych do PCI lub CABG, w typowym postępowaniu lekarskim.

Wyniki uzyskano z rejestrów prowadzonych w 12 dużych ośrodkach koreańskich, w okresie 01/2000–06/2006. W okresie 01/2000–05/2003 chorym kierowanym do PCI implantowano stent metalowy (bare metal sent, BMS), a w okresie 05/2003–06/2006 implantowano stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym (drug eluting stent, DES). Do oceny nie włączono chorych, którzy wcześniej przebyli CABG, u których wykonywano inny zabieg kardiochirurgiczny, chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST i chorych z wstrząsem kardiogennym. Minimalny czas obserwacji chorych wynosił 3 lata, maksymalny – 9 lat.

Analizowano wyniki uzyskane od chorych, u których implantowano stent (n=1102) lub kierowano do leczenia kardiochirurgicznego (n=1138). W grupie stentu, u 318 chorych implantowano BMS, a u 784 chorych DES (u 607 chorych stent pokryty sirolimusem i u 177 chorych stent pokryty paklitakselem). Przed zabiegiem stosowano u nich ASA i klopidogrel (w dawce nasycającej 300 lub 600 mg) lub tiklopidynę (dawka nasycająca 500 mg). Po zabiegu kontynuowano leczenie ASA i podawano klopidogrel lub tiklopidynę przez miesiąc po implantacji BMS lub 6 miesięcy po implantacji DES. Leczenie kardiochirurgiczne typowe z użyciem pomostów. Ocena kliniczna chorych po 1. i 6. miesiącu a następnie corocznie. Kontrolne badanie angiograficzne w okresie 6–10. miesiąca po zabiegu, głównie w grupie chorych z objawami niedokrwienia.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon, punkt złożony, zgon, zawał, udar i ponowna rewaskularyzacja (target vessel revascularization, TVR).

Średni wiek chorych wynosił 62 lata, 72% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 49,5% chorych, przebyty zawał serca u 10%, przebytą PCI u 15%, niewydolność serca u 3%, niewydolność nerek u 3%, cukrzycę u 32%, hiperlipidemię u 30,5%, przebyta choroba naczyń mózgowych u 7%, choroba naczyń obwodowych u 3%. Palacze – 28% badanych. Średnia wartość BP – 141/74 mmHg.

Klinicznie stabilna dusznica bolesna u 32% chorych w grupie z implantowanym stentem i u 20% w grupie chorych kierowanych do CABG. Niestabilna dusznica bolesna u 55% v. 68% chorych odpowiednio w grupach, nieme niedokrwienie u 3% i zawał serca bez uniesienia odcinka ST u 10% (p<0,001). Zmiana zlokalizowana tylko w pniu u 25,2% chorych w grupie z implantowanym stentem i u 6,2% chorych w grupie kierowanej do CABG, zmiana w pniu i dodatkowa zmiana w jednym naczyniu u 24,0% v. 10,5% chorych, w pniu i w dwóch naczyniach u 26,0 v. 26,3% chorych i w pniu i w trzech naczyniach u 24,8% v. 57,0% chorych (p<0,001). Średni okres obserwacji wyniósł 62 miesiące.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w okresie obserwacji zmarło 328 chorych (14,6%) w tym 221(9,9%) z przyczyn sercowo-naczyniowych. U 22 chorych (1,0%) stwierdzono zawał, a u 41 chorych (1,8%) udar.

W analizie podgrup, po dobraniu chorych parami z uwzględnieniem danych demograficznych i klinicznych (542 pary), po 3 latach obserwacji liczba zgonów była podobna w grupie PCI i CABG (HR 1,02;95%CI 0,74–1,39; p=0,91), podobnie jak i liczba chorych, u których wystąpił punkt złożony (HR 1,10;95%CI 0,74–1,38; p=0,94). Natomiast liczba chorych, u których wykonano TVR była istotnie statystycznie większa w grupie PCI (HR 4,55;95%CI 2,88–7,20; p<0,001).

W podgrupie chorych z implantowanym BMS (207 par) liczba zgonów (HR 1,04, p=0,86) oraz liczba chorych, u których wystąpił punkt złożony była porównywalna z grupą leczoną kardiochirurgicznie (HR 0,94, p=0,79). Natomiast ryzyko ponownej TVR było istotnie statystycznie wyższe w grupie chorych z implantowanym stentem (HR 7,97;95%CI 3,34–19,00; p<0,001).

W podgrupie chorych, którym implantowano DES (396 par) liczba zgonów (HR 1,26, p=0,24) oraz liczba chorych, u których wystąpił punkt złożony była podobna w grupach (HR 1,27, p=0,24). Natomiast ryzyko ponownej TVR było istotnie statystycznie wyższe w grupie PCI (HR 6,69;95%CI 3,44–13,03; p<0,001).

 

W ciągu 5 lat obserwacji po implantacji stentu lub leczeniu kardiochirurgicznym liczba zgonów oraz liczba zgonów, zawałów i udarów jest porównywalna w grupach u chorych z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej. Jednak implantacja stentu wiąże się z istotnie większą liczbą ponownych rewaskularyzacji, zarówno w przypadku stentu metalowego, jaki pokrytego lekiem antyproliferacyjnym.