Stenty pokryte lekiem antyproliferacyjnym - sirolimusem lub paklitakselem - znacząco zmniejszyły częstość restenozy w stencie w porównaniu do stentów metalowych. Entuzjazm z jakim zostały przyjęte został ostatnio znacznie osłabiony po wykazaniu, że stenty te mogą zwiększać częstość późnej zakrzepicy w stencie, często zakończonej zgonem. Opóźnienie endotelializacji po implantacji stentu pokrytego lekiem antyproliferacyjnym może być jednym z możliwych przyczyn opisywanego zjawiska. Reakcje nadwrażliwości na polimer lub lek również teoretycznie mogą sprzyjać późnej zakrzepicy w stencie. Takrolimus jest immunosupresyjnym makrolitem stosowanym profilaktycznie u chorych po przeszczepie organów. Z receptorem wewnątrzkomórkowym FKBP (FK binding proteins) tworzą kompleks blokujący układ kalcyneuryna-kalmodulina, prowadząc do zahamowania proliferacji komórek T, mięśni gładkich i komórek nabłonka. Takrolimus silniej blokuje proliferacje komórek nabłonka niż komórek mięsni gładkich. Polimer PLGA (polimer zbudowany z kwasu polimlekowego i kwasu glikolowego, poly D,L-lactide-co-glycolide acid) jest polimerem wchłanianym, a w badaniach przedklinicznych wykazano prawidłową endotelilizację z minimalnym pogrubieniem neointimy.

 

Ocena stentu MAHOROBA pokrytego wchłanianym polimerem i pokrytego takrolimusem.

Grupę badaną stanowiło 47 chorych w wieku ≥ 18 lat, z rozpoznaną dusznicą bolesną stabilną i niestabilną lub niemym niedokrwieniem serca, z zmianami de novo w jednym lub dwóch naczyniach natywnych, ze stenoza > 50%, zmiany możliwej do pokrycia stentem o długości 18 mm i rozmiarze pomiędzy 3,0 a 3,5 mm.

Stent MAHOROBA oparty jest na platformie zbudowanej z drutu kobaltowo-chormowego o grubości 75 µm. Strent pokryty wchłanianym polimerem PLGA. Takrolimus pokrywa polimer w stężeniu od 0,94 do 3,58 µg/mm². W modelu zwierzęcym PLGA ulega pełnej degradacji do 6 mies. Takrolimus jest uwalniany przez kilka miesięcy i zanika razem z degradacją PLGA. Wszyscy chorzy włączeni do badania otrzymywali przed zabiegiem ASA w dawce ≥ 100 mg dziennie i klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg co najmniej 6 godz. przed zabiegiem. Po zabiegu kontynuowano leczenie ASA, a klopidogrel w dawce 75 mg zalecano do stosowania przez co najmniej 13 mies. Kontrolne badanie po 1, 4, 9 i 12 mies., a następnie corocznie przez 5 lat. Badanie angiograficzne i wewnątrznaczyniowe ultrasonograficzne (intravascular ultrasound, IVUS) po 4 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: późna utrata światła (late loss lumen, LLL) w stencie po 4 mies. w ocenie angiograficznej.

Drugorzędowy punkt końcowy: ocena zmian w segmencie w badaniu IVUS. Klinicznie MACE (major adverse cardiac events); zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja i zakrzepica w stencie po 6 mies.

Średni wiek chorych wyniósł 61 lat, mężczyźni stanowili 66% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 51% chorych, przebyty zawał u 26%, przebyte PCI u 11%, przebyte CABG u 4%, cukrzycę u 19%, hiperlipidemię u 72%. Palacze – 30% badanych. Średni BMI – 28,2 kg/m².

Dusznica bolesna stabilna u 81% chorych, dusznica niestabilna u 13%, nieme niedokrwienie u 6%. Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 42% chorych, w gałęzi okalającej u 25% i w prawej tętnicy wieńcowej u 33%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: LLL w stencie po 4 mies. w badaniu angiograficznym wyniosła 0,99±0,46 mm, w segmencie 0,72±0,51 mm. Wymiar stenozy w stencie 38,6%, a restenozę w stencie stwierdzono u 26,7% przypadków.

Drugorzędowy punkt końcowy: w badaniu IVUS objętość światła naczynia w stencie uległa istotnemu statystycznie zmniejszeniu z 187,4 do 123,5 mm3 (p < 0,0001). Objętość neointimy w stencie wyniosła 34,8%. Nieprawidłowe dopasowanie stentu stwierdzono u 35% chorych.

Zawał rozpoznano u 2 chorych w okresie stosowania leków przeciwpłytkowych. Ponowną rewaskularyzację naczynia wykonano u 11 chorych. Łącznie MACE stwierdzono u 11 chorych (23,4%). Zakrzepice pewną w stencie stwierdzono u 1 chorego.

 

Stent pokryty takrolimusem nie zapobiega hiperplazji neointimy, pomimo różnicy w zahamowaniu proliferacji komórek nabłonkowych i komórek mięsni gładkich.