Chorzy po implantacji sztucznej zastawki serca stanowią grupę wyższego ryzyka wystąpienia zakrzepicy i zatorów obwodowych. W prewencji, w terapii przewlekłej, stosuje się antagonistów witaminy K, jednak leczenie to zwiększa ryzyko krwawień. Optymalne leczenie antykoagulogiczne można zdefiniować jako stan równowagi, w którym oczekujemy najmniejszej liczby powikłań zatorowych przy minimalnym ryzyku krwawień. Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami, chorym po izolowanej implantacji sztucznej zastawki jednopłatkowej w pozycji aortalnej, zaleca się utrzymywanie INR (international normalized ratio) w granicach 2,0–3,0.

 

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa utrzymywania INR w granicach 1,5–2,5 w porównaniu z INR w granicach 2,0–3,0 w grupie chorych niskiego ryzyka z implantowaną sztuczną zastawką dwupłatkową w pozycji aortalnej.

Grupę badaną stanowiło 396 chorych w wieku 20–60 lat, z implantowaną sztuczną zastawką dwupłatkową w pozycji aortalnej, z prawidłową frakcją wyrzutową, ze średnicą zastawki ≥21 mm i wymiarem lewego przedsionka <47 mm. W EKG rytm zatokowy. Chorzy wcześniej nieleczeni warfaryną.

Randomizacja do grupy, w której utrzymywano INR w granicach 1,5–2,5 (n=197) lub do grupy, w której INR utrzymywano w granicach 2,0–3,0 (n=199). Wszyscy chorzy otrzymywali warfarynę. INR kontrolowano co 3 tygodnie. Badania kontrolne po 1, 3, 6 i 12 miesiącach, a następnie co 6 miesięcy do zakończenia badania.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zdarzenia zatorowe: zakrzepica na zastawkach, udar niedokrwienny, TIA, zator obwodowy lub wieńcowy.

Drugorzędowy punkt końcowy: krwawienia: wewnątrzczaszkowe i kręgowe, duże i małe krwawienia pozaczaszkowe.

Średni wiek chorych wynosił 50 lat, 69% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 48% chorych, cukrzycę u 6%. Palacze – 20% badanych.

W I klasie NYHA było 21% chorych, w II klasie – 73% i w III–IV klasie – 6%. Wymiana zastawki z powodu niedomykalności – u 52% chorych, z powodu stenozy – u 20%, wada złożona u 28%. Średni czas zaklemowania aorty – 60 minut, czas krążenia pozaustrojowego – 86 minut. Średnia wartość wskaźnika INR w grupie leczonej mniejszymi dawkami warfaryny wynosiła 1,94, w grupie leczonej konwencjonalnie – 2,61.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zdarzenia zatorowe i duże krwawienia obserwowano w ciągu pierwszych 24 miesięcy, podczas gdy małe krwawienia stwierdzano głównie w okresie późniejszym. Zdarzenia zatorowe rozpoznano u 1 chorego w grupie z niskim INR i u 3 chorych z konwencjonalnym INR (OR 0,33; 95% CI 0,006–4,20; p=0,62).

Drugorzędowy punkt końcowy: obserwowano 6 zdarzeń krwotocznych w grupie z niskim INR i 16 zdarzeń w grupie z konwencjonalnym INR (OR 0,36; 95% CI 0,11–0,99; p=0,04). W grupie z konwencjonalnym INR w przebiegu krwawień zmarło dwóch chorych.

 

Wskaźnik INR w granicach 1,5–2,5, niższy od obecnie zalecanego, jest bezpieczny i skuteczny w grupie chorych niskiego ryzyka po implantacji sztucznej zastawki dwupłatkowej w pozycji aortalnej. Dodatkowo obserwuje się u nich podobne ryzyko zdarzeń zatorowych przy niższym ryzyku poważnych krwawień, w porównaniu z utrzymywaniem wskaźnika INR w zalecanych granicach (2,0–3,0).