Wstęp. Cel badania
Leczenie operacyjne bezobjawowych chorych z ciężką niedomykalnością aortalną (AR) wiąże się z małą śmiertelnością i niewielką poprawą jakości życia (QoL). Nie wiadomo, czy chorzy asymptomatyczni powinni być kierowani do leczenia chirurgicznego przy zachowanej funkcji LV czy dopiero gdy dochodzi do obniżenia EF. Celem pracy była ocena śmiertelności operacyjnej, czasu przeżycia i klasy funkcjonalnej u chorych operowanych z powodu niedomykalności aortalnej w wyniku pogorszenia EF.
Chorzy z niedomykalnością aortalną i EF<50%. Stopień niedomykalności oznaczano jako stosunek długości fali zwrotnej do długości drogi odpływu LV. Stosunek >45% określano jako stopień III/IV AR, >65% jako stopień IV/IV AR.
W latach 80 i połowie lat 90 chorzy asymptomatyczni z niedomykalnością aortalna i prawidłową funkcją lewej komory byli kwalifikowani do leczenia nifedypiną lub nie stosowano leczenia. U chorych tych nie stosowano innego leczenia nasercowego. W okresie randomizacji do nifedypiny lub do grupy kontrolnej, średni wiek chorych był porównywalny w grupach 42±16 lat vs 43±18 lat. Chorzy randomizowani do grupy nifedypiny n=132 chorych otrzymywali 20 mg leku dziennie. Grupa kontrolna n=130 chorych. Badani byli kontrolowani echokardiograficznie co 6 miesięcy. Chorzy byli włączani do badania w momencie gdy EF <50% w dwóch kolejnych badaniach. Ocena funkcji zastawki po zabiegu operacyjnym po 2 miesiącach a następnie raz w roku
Średni wiek chorych w momencie kwalifikacji do operacji wyniósł 58±14 lat w grupie nifedypiny i 46±16 lat w grupie kontrolnej p<0.001. W momencie randomizacji do badania wiek chorych był porównywalny. Średni czas leczenia nifedypiną 7.8 lat, był dłuższy w porównaniu do grupy nie leczonej. Główna przyczyna niedomykalności aortalnej: niedomykalność poreumatyczna 56% chorych, zmiany degeneracyjne 26% chorych, zastawka dwupłatkowa 10% chorych. Mężczyźni stanowili 80% badanych. Wskaźnik sercowo-płucny 0.56, objętość późnorozkurczowa (LVEDVI) 148 ml/m2, późnoskurczowa (LVESVI) 86 ml/m2 i EF 46%.
Wszyscy chorzy mieli implantowaną zastawkę mechaniczną. Śmiertelność okołooperacyjna 0.76% (zgon jednego chorego grupie leczonej i jednego chorego w grupie kontrolnej). Reoperacja po >60 miesięcy u 2 chorych z grupy leczonej i 2 w grupie kontrolnej bez zgonów okołooperacyjnych. Przeżycie 5-letnie podobne w grupach 94%±2% vs 93±3% chorych, przy czym w grupie leczonej nie odbiegało od oczekiwanego (94±4%) a w grupie kontrolnej gorsze od oczekiwanego (95±6%). Po 10 latach przeżycie w grupie leczonej podobne do oczekiwanego (85±4%, oczekiwane 84±5%), natomiast w grupie leczonej znacząco gorsze od oczekiwanego (78±5%, oczekiwane 88±8% p<0.001).
Wartości LVEDVI, LVESVI i EF porównywalne na początku badania. Po wykonaniu operacji EF wzrosła w obu grupach z 46±2% do 64±8% w grupie leczonej (p<0.001) i z 45±3% do 59±9% w grupie kontrolnej (p<0.001). Po zabiegu wszyscy chorzy z grupy leczonej mieli prawidłowy EF, natomiast w grupie kontrolnej 36(28%) chorych miało obniżoną EF (P<0.01). Po 5 latach (65±4% vs 56±8% p<0.001) i po 10 latach (62±5% vs 48±4% p<0.001) EF była wyższa w grupie leczonej. Podobnie objętość późnorozkurczowa była niższa po zabiegu operacyjnym (p<0.001), po 5 (p<0.001) i 10 latach (p<0.001).
Wnioski
Leczenie wstępne nifedypiną chorych z niedomykalnością aortalną do momentu obniżenia EF wiąże się z małą śmiertelnością operacyjną i dobrymi wynikami długoterminowymi. Koncepcja korekcji chirurgicznej wady w zależności od redukcji EF nie może dotyczyć wszystkich chorych. W grupie chorych z obniżoną EF w okresie przedoperacyjnym, nie uzyskuje się odwrócenia EF przez leczenie chirurgiczne, spowodowane nieodwracalnym uszkodzeniem miokardium, z gorszym przeżyciem 10 letnim niż jest oczekiwane.
Scognamiglio R, Negut C, Palisi M, Fasoli G, Dalla-Volta S. Long-term survival and functional results after aortic valve replacement in asymptomatic patients with chronic severe aortic regurgitation and left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2005 Apr 5, 45(7), 1025-1030. [PMID]: 15808758.
drukuj
