Wstęp. Zmiany w pniu lewej tętnicy wieńcowej są wskazaniem do zabiegu kardiochirurgicznego (coronary artery bypass grafting, CABG). Przezskórne zabiegi inwazyjne (percutaneous coronary intervention, PCI) na niezabezpieczonym pniu lewej tętnicy mogą wiązać się z nagłym zamknięciem w czasie zabiegu lub późną restenozą w stencie. Wprowadzenie stentów radykalnie zmniejszyło ryzyko nagłego zamknięcia, a stenty pokryte lekiem antyproliferacyjnym (drug-eluting stent, DES) zmniejszyły ryzyko restenozy w stencie. Wyniki badań nierandomizowanych oceniające zabiegi PCI na pniu głównym lewej tętnicy wieńcowej z użyciem stentów metalowych (bare metal stents, BMS) jak i DES są dobre. W prowadzonym rejestrze chorych obserwuje się korzystny wpływ na funkcję lewej komory u chorych po zabiegach stentowania pnia.
Cel badania. Ocena kliniczna i funkcjonalna chorych oraz ocena funkcji lewej komory po zabiegu PCI lub CABG na niezabezpieczonym pniu lewej tętnicy wieńcowej.

Grupę badaną stanowiło 105 chorych z zwężeniem >50% światła pnia lewej tętnicy, z lub bez wielonaczyniowej choroby wieńcowej, ze zmianą w pniu możliwą do leczenia zarówno PCI jak i CABG. Wszyscy chorzy byli objawowi z udokumentowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego.

Randomizacja do grupy w której wykonywano PCI (n=52 chorych) lub do grupy leczonej chirurgicznie (n=53 chorych). W przypadku wymiaru świtała pnia <3,8 mm implantowano DES, przy wymiarze światła >3,8 implantowano BMS. W podgrupie chorych z innymi zmianami w naczyniach wieńcowych obejmującymi >50% mięśnia lewej komory i z obniżoną funkcją lewej komory stosowano kontrapulsację wewnątrzaortalną lub czasowe mechaniczne wspomaganie serca. Leczenie ASA i klopidogrelem rozpoczynano 2 dni przed zabiegiem. W czasie zabiegu stosowano heparynę, blokery receptora GP IIb/IIIa w zależności od decyzji operatora. Za zabieg zakończony sukcesem przyjmowano rezydualną stenozę <30%. Zabieg CABG z użyciem typowej techniki. Ocena echokardiograficzna przed i 12 mies. po zabiegu. Próba wysiłkowa po 1., 3., 6. i 12. mies. Chorzy z grupy PCI mieli wykonywaną kontrolną angiografię po 4 do 6 mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiany EF w ocenie echokardiograficznie po 12 mies.
Drugorzędowy punkt końcowy: MAE (major adverse events) zgon, zawał, rewaskularyzacja, ostra niewydolność serca, zespół małego rzutu wymagający stosowania leków inotropowych, udar, groźna dla życia arytmia, duże krwawienia wymagające podania krwi, zakażenia i MACCE (major adverse cardiac and cerebrovascular events) zgon sercowy, zawał, udar, rewaskularyzacja, zakrzepica w stencie po 30 dniach i po roku. Zmiany tolerancji wysiłku i zmiana funkcjonalna nasilenia dusznicy po roku. Liczba chorych bez MACCE, z ponowną rewaskularyzacją naczynia (target vessel revascularization, TVR) i liczba chorych którzy nie odnieśli korzyści z leczenia (target vessel failure, TVF).

Średni wiek chorych wyniósł 61 lat, mężczyźni stanowili 66% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 73% chorych, przebyty zawał u 34%, cukrzycę u 18%, hipercholesterolemia u 63%. Średnia wartość EF – 53%, wskaźnik nasilenia zmian w naczyniach wieńcowych (Syntax score) – 25. Zmiany w części dystalnej pnia u 58% chorych. Średni wymiar stenozy 60%. Średni czas leczenia szpitalnego 6,8 dni w grupie leczonej inwazyjnie i 12 dni w grupie leczonej chirurgicznie (p=0,0007).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: po roku obserwowano istotny statystycznie wzrost wartości EF w grupie leczonej PCI, o 3,3±6,7% w porównaniu do wzrostu o 0,5±0,8% w grupie leczonej CABG (p=0,047). Również różnica pomiędzy grupami była istotna statystycznie po roku od zabiegu (p=0,01).
Drugorzędowy punkt końcowy: 30 dni po zabiegu zmarło 2 chorych w grupie leczonej CABG (p=0,16). Ryzyko wystąpienia MAE i MACCE po PCI był istotnie statystycznie niższe w porównaniu do leczenia chirurgicznego. MAE stwierdzono u 8% vs 28% chorych odpowiednio w grupach (RR 0,78; 95%CI 0,64-0,94; p=0,006), MACCE u 2% vs 13% chorych RR 0,88; 95%CI 0,79-0,99; p=0,03).
Po roku zmarło 3 chorych w grupie leczonej inwazyjnie i 7 chorych w grupie leczonej chirurgicznie. W analizie krzywych Kaplana-Meiera obserwuje się trend dłużej przeżywalności w grupie chorych po PCI (p=0,08). Ryzyko wystawienia MAE i MACCE podobne w grupach (RR 0,89; 95%CI 0,64-1,23 i RR 1,09; 95%CI 0,85-1,38 odpowiednio). Liczba chorych bez MACCE nie była istotnie statystycznie niższa w grupie leczonej inwazyjnie w porównaniu do grupy leczonej chirurgicznie (71,2% vs 75,% chorych; p=0,29), a różnica wynika głównie z większej ilości chorych u których wykonano ponownie rewaskularyzację w grupie PCI (15 vs 5 chorych, RR 1,27; 95%CI 1,05-1,54; p=0,01). Liczba chorych z TVF była podobna w grupach 9,6% chorych w grupie PCI i 9,4% chorych w grupie CABG (p=0,97). Restenozę w stencie obserwowano u jednego chorego z implantowanym DES i u 4 z implantowanym BMS. Nie obserwowano zakrzepicy w stencie.
Po roku nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w klasie funkcjonalnej dusznicy bolesnej jak i wydolności fizycznej określanej w czasie testu wysiłkowego.

Wnioski. U chorych z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej leczonych inwazyjnie obserwuje się lepsze wyniki kliniczne wczesne w porównaniu do leczenia kardiochirurgicznego. Po roku obserwowano wzrost EF tylko w grupie leczonej PCI. W obserwacji odległej odsetek chorych bez MACCE podobny w grupach, z trendem dłuższego przeżycia w grupie po zabiegu PCI.