Strategia postępowania u chorych z zawałem serca jest związana ze zmniejszeniem niedokrwienia i ograniczeniem uszkodzenia mięśnia sercowego po reperfuzji. Wielkość niedokrwienia i obszar uszkodzenia po reperfuzji są związane z funkcją lewej komory, co przekłada się na rozwój niewydolności serca po przebytym zawale. Na podstawie badań eksperymentalnych i klinicznych stwierdza się, że lekami mającymi wpływ na prewencję lub ograniczenie wielkości uszkodzenia poreperfuzyjnego są: natriuretyczny peptyd przedsionkowy (atrial natriuretic peptide, ANP) i nikorandil. ANP w terapii wspomagającej po zawale serca powoduje blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron i endoteliny 1, przez co wpływa na wielkość jam serca i jego remodeling. Nikorandil jest lekiem pochodnym nitratów aktywującym kanał potasowy ATP-zależny, wpływa korzystnie na wyniki kliniczne chorych po przebytym zawale serca.

Ocena wpływu ANP i nikorandilu w terapii wspomagającej inwazyjny zabieg na tętnicach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI) u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST.

Badanie J-WIND jest podsumowaniem badania z ANP (J-WIND-ANP) i nikorandilem (J-WIND-KATP).

Grupę badaną stanowiło 1114 chorych w wieku 20–79 lat, z bólem w klatce piersiowej trwającym > 30 min, z uniesieniem odcinka ST ≥ 1 mV w dwóch odprowadzeniach EKG, przyjętych do leczenia szpitalnego do 12 godz. od początku trwania objawów zawału serca.

Randomizacja chorych do grupy otrzymującej ANP we wlewie 0,025 µg/kg m.c./min przez trzy dni (n = 277) lub do grupy placebo, w której podawano roztwór glukozy o stężeniu 5% (n = 292). W grupie otrzymującej nikorandil lek podawano w dawce nasycającej 0,067 mg/kg m.c., a następnie 1,67 µg/kg m.c./min we wlewie 24-godzinnym (n = 276), lub do grupy, w której podawano roztwór soli (n = 269). Badania kontrolne przeprowadzano po 1, 6 i 24 mies. oraz na zakończenie badania. Oceny stężenia CK dokonywano po 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 i 72 godz. od początku leczenia. Ocena angiograficzna w fazie ostrej (2–8 tyg.) i przewlekłej (6–12 mies.) zawału.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: ocena wielkości zawału jako pole powierzchni pod krzywą uwalniania kinazy kreatyniny i ocena EF na zakończenie badania (badanie angiograficzne po 6–12 mies.).

Drugorzędowy punkt końcowy: zgon z każdej przyczyny, zdarzenia sercowo-naczyniowe (zgon sercowy, leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca, ostry zespół wieńcowy i ponowna rewaskularyzacja), zgony sercowe i leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca, częstość uszkodzeń poreperfuzyjnych (groźne zaburzenia rytmu, nawrót uniesienia ST lub pogorszenie z bólem w klatce piersiowej).

Średni wiek chorych wynosił 63 lata, mężczyźni stanowili 82% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 50% chorych, dusznicę bolesną u 45%, cukrzycę u 35%, hiperlipidemię u 49%. Palacze – 64% badanych. Do II klasy Killipa zaliczono 7% chorych, do III i IV – 2%. Zmianę w tętnicy zstępującej przedniej zaobserwowano u 51% chorych, w okalającej u 9% i w prawej tętnicy wieńcowej u 40%. Stent implantowano 66% chorych. Przepływ TIMI 3 uzyskano u 90% chorych. Średni czas obserwacji wyniósł 2,7 roku w grupie otrzymującej ANP i 2,5 roku w grupie leczonej nikorandilem.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: ilość całkowitej uwolnionej CK była dla grupy otrzymujacej ANP istotnie statystycznie niższa w porównaniu z grupą placebo (RR 0,85; 95% CI 0,75–0,97; p = 0,016), co wiązało się z redukcją wielkości obszaru zawałowego o 14,7%, natomiast podawanie nikorandilu nie wiązało się z wpływem na wielkość obszaru zawałowego (p = 0,94).

Wielkość EF w fazie ostrej zawału była porównywalna w grupie otrzymującej ANP lub placebo (RR 1,04; 95% CI 1,0–1,09; p = 0,053), natomiast w fazie przewlekłej istotnie statystycznie wyższa (RR 1,05; 95% CI 1,0–1,1; p = 0,024). W grupie otrzymującej nikorandil wielkość EF była porównywalna z występującą w grupie placebo zarówno w fazie ostrej (p = 0,68), jak i przewlekłej (p = 0,46).

Drugorzędowy punkt końcowy: zarówno liczba zgonów, jak i zdarzeń sercowo-naczyniowych była porównywalna w grupie leczonej ANP i nikorandilem. W grupie leczonej ANP obserwowano mniejszą liczbę zgonów i ponownych przyjęć do szpitala z powodu niewydolności serca (redukcja o 73%, HR 0,27; 95% CI 0,09–0,80; p = 0,011), nie stwierdzono różnic w grupie nikorandilu (HR 0,78; 95% CI 0,31–1,97; p = 0,60). Również w grupie leczonej ANP rzadziej obserwowano uszkodzenia poreperfuzyjne niż w grupie placebo (RR 0,74; 95% CI 0,58–0,95; p = 0,019), nie zaobserwowano różnic w grupie nikorandilu.

W grupie otrzymującej ANP u 29 chorych obserwowano znaczną hipotonię w czasie fazy ostrej leczenia, a w grupie nikorandilu u 3 chorych.

 

U chorych z zawałem serca ANP powoduje zmniejszenie wielkości obszaru zawałowego, mniejsze uszkodzenie poreperfuzyjne niż w grupie kontrolnej. ANP jest bezpieczny i skuteczny w terapii wspomagającej u chorych z zawałem serca, u których wykonuje się PCI. Nikorandil nie miał wpływu na przebieg zawału.