Stenty pokryte lekiem antyproliferacyjnym pierwszej generacji zmniejszyły liczbę restenoz w porównaniu ze stentami metalowymi, ale po ich implantacji obserwuje się opóźnione gojenie zmiany w stentowanym segmencie. Opóźnienie gojenia wiąże się z niecałkowitą endotelializacją, odkładaniem włóknika, przewlekłym procesem zapalnym i wzmożoną aktywnością płytek. Jednym z postulowanych mechanizmów patofizjologicznych może być pozostawanie polimeru na stencie po okresie uwalniania leku antyproliferacyjnego, co powoduje aktywację procesu zapalnego jak również stymulację nowotworzenia intimy. Jedną z strategii leczenia jest stosowanie stentu pokrytego lekiem antyproliferacyjnym bez polimeru lub użycie stentu pokrytego dodatkowo lekiem o działaniu zapobiegającym restenozie. Probukol jest antyoksydantem o potwierdzonym działaniu zmniejszającym hiperplazję neointimy.

 

Ocena dwuletnich wyników leczenia po implantacji stentu pokrytego sirolimusem i probukolem bez użycia polimeru oraz stentów pokrytymi polimerem i sirolimusem (sirolimus eluting stent, SES Cypher) oraz zotarolimusem (zotarolimus eluting stent, ZES Endeaver).

Grupę badaną stanowiło 1007 chorych w wieku ≥18 lat, z objawami niedokrwienia mięśnia sercowego i obecnością zmiany de novo w naczyniu natywnym, ze stenozą ≥50%.

Randomizacja do grupy w której implantowano SES (n=335), stent pokryty dwoma lekami (n=333) lub ZES (n=339). Platforma stentu pokrytego dwoma lekami jest piaskowana celem wytworzenia mikropor. Sirolimus i probucol rozpuszczano w stosunku 1:1 w żywicy szelakowej, którą pokrywa się stent. Uwalnianie leków ze stentu było porównywalne w ciągu 30 dni. Wszyscy chorzy otrzymali 600 mg klopidogrelu na przynajmniej 2 godziny przed zabiegiem, dożylnie lub doustnie ASA 500 mg i UFH w maksymalnej dawce 140 IU/kg. Po zabiegu zalecano stosowanie ASA przewlekle w dawce 200 mg dziennie, 150 mg klopidogrelu przez 3 dni, a następnie 75 mg przez 6 miesięcy. Kontrolne badanie po 1. i 12. miesiącu, a następnie corocznie. Kontrolne badanie angiograficzne po 6–8 miesiącach i po 2 latach.

Punkt końcowy: w ocenie bezpieczeństwa leczenia punkt złożony: zgon i ponowny zawał, oraz zakrzepica w stencie według definicji ARC (Academic Resaerch Consortium) po 2 latach obserwacji. W ocenie skuteczności leczenia liczba ponownych rewaskularyzacji (target lesion revascularization, TLR) wynikających z restenozy z objawami niedokrwienia oraz restenoza w badaniu angiograficznym po 2 latach.

Średni wiek chorych wynosił 67 lat, 77% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 67% chorych, przebyty zawał u 27%, przebyte CABG u 9%, cukrzycę u 28%, hipercholesterolemię u 66%. Palacze – 18% badanych. Średnia wartość EF – 53%.

Ostry zawał serca rozpoznano u 13% chorych, dusznicę niestabilną u 29% i dusznicę stabilną u 58%. Choroba wielonaczyniowa u 83% chorych.

Łącznie stentowano 1266 zmian. Zmian umiejscowiona w gałęzi przedniej zstępującej w 44,5% przypadków, w gałęzi okalającej w 27% i w prawej tętnicy wieńcowej w 28,5%. Średnia długość zmiany – 14,5 mm.

Po 2 latach dane uzyskano od 94% chorych, a kontrolne badanie angiograficzne wykonano u 67% chorych.

Punkt końcowy: złożony zgon i zawał wystąpił u 10,2% chorych w grupie z implantowanym SES, u 7,8% chorych z implantowanym stentem pokrytym dwoma lekami i u 9,2% chorych w grupie z implantowanym ZES (p=0,61). Zakrzepicę pewną, prawdopodobną i możliwą stwierdzono u porównywalnej liczby chorych w poszczególnych grupach. Zakrzepicę pewną stwierdzono u 0,9% v. 0,9% v. 0,6% chorych odpowiednio w grupach (p=0,87).

W ciągu 2 lat ponowną TLR wykonano u 10,7% chorych w grupie z implantowanym SES, u 7,7% chorych z implantowanym stentem pokrytym dwoma lekami i u 14,3% chorych w grupie z implantowanym ZES (p=0,009). Pomiędzy 1. a 2. rokiem obserwacji liczba ponownych TLR wzrosła o 3,5% w grupie z implantowanym SES (p=0,009), o 0,9% w grupie z implantowanym stentem pokrytym dwoma lekami i o 0,7% w grupie z implantowanym ZES. Restenozę w badaniu angiograficznym stwierdzono u 18,8% chorych w grupie z implantowanym SES, u 13,9% chorych z implantowanym stentem pokrytym dwoma lekami i u 20,9% chorych w grupie z implantowanym ZES (p=0,045). W okresie pomiędzy 6–8. miesiącem a 2. rokiem liczba restenoz wzrosła o 6,8% w grupie z implantowanym SES (p=0,016), o 2,9% w grupie z implantowanym stentem pokrytym dwoma lekami i o 1,6% w grupie z implantowanym ZES.

Dwuletnie wyniki badania wskazują, że stent pokryty dwoma lekami sirolimusem i probukolem jest skuteczniejszy od SES i ZES w zapobieganiu restenozie. Pomiędzy 1. a 2. rokiem obserwacji skuteczność stentu pokrytego sirolimusem jest gorsza, w porównaniu ze stentem pokrytym dwoma lekami lub zotarolimusem.