W przebiegu ostrego zawału serca, wstrząs kardiogenny jest obserwowany u 6 do 8% chorych. Śmiertelność w tej grupie chorych pozostaje wysoka i sięga 40 do 50% pomimo wczesnej rewaskularyzacji i użycia kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (intra-aortic balloon pump, IABP). Implantacja urządzeń zastępujących lewą komorą ograniczona jest istotnymi powikłaniami i wymaga postępowania kardiochirurgicznego. Nowym rozwiązaniem jest zastosowanie pompy (Impella LP2,5), z maksymalnym przepływem z lewej komory do aorty wstępującej 2,5 l/min, implantowanej z dojścia naczyniowego.

 

Cel badania
Ocena skuteczności hemodynamicznej pompy w porównaniu z IABP u chorych ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu ostrego zawału serca.

Grupę badaną stanowiło 26 chorych ostrym zawałem serca trwającym < 48 godz., wymagający stosowania leków inotropowych. Wstrząs kardiogenny rozpoznawano na postawie kryteriów klinicznych (SBP < 90 mm Hg w ciągu ostatnich 30 min., lub leczenie wspomagające celem osiągnięcia SBP ≥ 90 mm Hg, diureza < 30 ml/godz. i HR < 60 bpm) i hemodynamicznych (indeks sercowy < 2,2 l/min i ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej ≥ 15 mm Hg).

Randomizacja do grupy w której zakładano IABP (n = 13 chorych) lub do grupy w której implantowano pompę (n = 13 chorych). Implantacja urządzeń po wykonaniu rewaskularyzacji i uzyskaniu wyników pomiarów hemodynamicznych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiany w rzucie serca 30 min. po implantacji urządzeń.

Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany w parametrach hemodynamicznych, śmiertelność po 30 dniach obserwacji, powikłania zależne od implantowanych urządzeń i niewydolność wielonarządowa w ocenie MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) i SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment).

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 73% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 26% chorych, cukrzycę u 31%, hipercholesterolemię u 58%. Palacze – 58% badanych. Reanimacja, rozpoznany częstoskurcz komorowy lub migotanie komór stwierdzono przed randomizacja u 77% chorych. Zawał ściany przedniej u 58% chorych. Czas od początku objawów do randomizacji 4,5 godz.

Średnia wartość indeksu sercowego (cardiac index, CI) – 1,72 l/min/m², Średnie ciśnienie tętnicze (mean arterial pressure, MAP) – 75 mm Hg, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) – 22 mm Hg.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: CI wzrósł w grupie z implantowaną pompą o 0,49±0,46 l/min/m², natomiast o 0,11±0,31 l/min/m² w grupie w której zastosowano IABP (p = 0,02). MAP wzrósł o 9,0 mm Hg i spadł o 1,2 mm Hg odpowiednio grupach (p = 0,09). Istotna statystycznie różnicę pomiędzy grupami obserwowano w DBP (74 vs 54 mm Hg, p = 0,001). Czas podawania leków wazopresyjnych był podobny w grupach (średnio 46 godz.), czas wentylacji mechanicznej krótszy w grupie z implantowaną pompą (48 vs 98 godz., p = 0,15).

Drugorzędowy punkt końcowy: średni czas stosowania urządzeń, po wykluczeniu chorych którzy zmarli wyniósł 38 godz. w przypadku grupy z implantowana pompą, i 23 godz. w przypadku IABP (p = 0,26). Hemolizę częściej obserwowano w grupie z implantowaną pompą i w grupie tej więcej przetoczono krwi (2,6 vs 1,2 l w grupie w której zastosowano IABP, p = 0,18) i mrożonego osocza (1,8 vs 1,0 l, p = 0,39). Po 30 dniach wskaźniki dysfunkcji narządów MODS i SOFA były porównywalne w grupach. Również stężenie kreatyniny (p = 0,17) jak i bilirubiny były porównywalne w grupach (p = 0,35). W badaniu echokardiograficznym EF wyniósł 35% w grupie z implantowaną pompą i 45% w grupie w której zastosowano IABP (p = 0,34). W czasie badania w ciągu 30 dni zmarło 6 chorych w każdej z grup.

 

U chorych we wstrząsie kardiogennym w przebiegu ostrego zawału serca, przezskórna implantacja pompy jest bezpieczna i wiąże się z poprawą parametrów hemodynamicznych  w porównaniu z standardową terapią z użyciem IABP.