Leczenie przeciwtrombionowe jest terapią wspomagającą u chorych kierowanych do angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI). Biwalirudyna, bezpośredni inhibitor trombiny jest lekiem alternatywnym dla heparyny niefrakcjonowanej (unfractionated heparin, UFH). Jak wykazano w badaniu ISAR-REACT 3 u chorych z stabilną i niestabilną dusznicą bolesną, którym podano przed zabiegiem klopidogrel w dawce nasycającej 600 mg, biwalirudyna nie poprawia wyników klinicznych w porównaniu z UFH, chociaż istotnie statystycznie zmniejsza liczbę krwawień w obserwacji 30 dniowej. Krwawienia są niezależnym istotnym czynnikiem wczesnych i późnych wyników leczenia, dlatego być może ocena w dłuższym okresie jest istotna w przypadku leczenia biwalirudyną.

 

Ocena jednorocznych wyników badania.

Grupę badaną stanowiło 4570 chorych w wieku ≥18 lat, kierowanych do PCI, u których stosowano klopidogrel co najmniej 2 godziny przed PCI, bez wzrostu stężenia markerów uszkodzenia mięśnia sercowego.

Randomizacja do grupy otrzymującej biwalirudynę w bolusie 0,75 mg/kg, a następnie wlew z szybkością 1,75 mg/kg/godz. (n=2289) lub do grupy otrzymującej UFH w bolusie 140 U/kg, a następnie wlew placebo (n=2281). W czasie zabiegu u chorych nie monitorowano ACT. Stent metalowy lub pokryty lekiem antyproliferacyjnym implantowano w zależności od decyzji lekarza wykonującego PCI. Wszyscy chorzy przed zabiegiem otrzymywali 325 mg ASA. Po zabiegu ASA stosowano przewlekle w dawce 80-325 mg, klopidogrel w dawce 75-150 mg dziennie do opuszczenia szpitala, a następnie 75 mg przez 6 miesiecy.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, zawał (CKMB ≥2 razy powyżej górnej granicy normy), pilna rewaskularyzacja (target vessel revascularization, TVR) wynikająca z niedokrwienia mięśnia sercowego w ciągu 30 dni lub duże krwawienia według kryteriów REPLACE 2 w czasie pobytu szpitalnego.

Drugorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, zawał i TVR po roku.

Średni wiek chorych wynosił 67 lat, 76% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 89% chorych, stabilną dusznicę bolesną u 82%, niestabilną u 18%, przebyty zawał u 31%, przebyte CABG u 12%, cukrzycę u 28%, hipercholesterolemię u 80%. Palacze – 14% badanych. Średni BMI – 27,5 kg/m².

Zmiana lokalizowana w pniu głównym u 4% chorych, w tętnicy zstępującej przedniej u 39% chorych, w tętnicy okalającej u 25%, w prawej tętnicy wieńcowej u 30% i w pomostach u 2%. Choroba wielonaczyniowa u 80% chorych, zmiany typu B2/C w 68% przypadkach. Stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym implantowano u 87% chorych, stent metalowy u 6%, plastykę balonową wykonano u 7%.

Drugorzędowy punkt końcowy: po roku punkt złożony wystąpił u 389 chorych (17,1%) w grupie w której podawano biwalirudynę i u 396 chorych (17,5%) w grupie w której stosowano UFH (p=0,82). Liczba zgonów (1,9% v. 1,7% chorych odpowiednio w grupach), zawałów (6,0% v. 5,3% chorych) jak i TVR (11,2% v. 12,5% chorych) była podobna w grupach. W okresie 30 dni do roku od randomizacji zawał stwierdzono u 5,6% chorych w grupie w której podawano biwalirudynę i u 4,8% chorych w grupie w której stosowano UFH (p=0,25). Po roku w grupie chorych z przebytym zawałem do 30 dni, zmarło 4,6% chorych, w porównaniu do 1,7% chorych w grupie bez zawału (HR 2,9; 95% CI 1,5-5,5).

Pewną zakrzepicę w stencie stwierdzono u 16 chorych (0,7%) w każdej z grup.

Po 30 dniach duże krwawienia obserwowano u 70 chorych (3,1%) w grupie leczonej biwalirudyną, i u 104 chorych (4,6%) w grupie leczonej UFH (p=0,008). Po roku w grupie chorych z dużymi krwawieniami zmarło 7,5% chorych, w porównaniu do 1,6% chorych w grupie bez krwawień (HR 4,9; 95% CI 2,7-8,9).

 

U chorych bez wzrostu stężenia markerów uszkodzenia mięśnia sercowego, u których przed PCI zastosowano klopidogrelem w dawce 600 mg, roczne wyniki leczenia są porównywalne z grupami chorych u których stosowano biwalirudynę lub UFH.