Poprawa wyników leczenia ostrego zawału serca nie dotyczy jednak nagłych zgonów sercowych, których częstość pozostaje wysoka. Nagły zgon sercowy w 20-50% przypadków spowodowany jest tachykardią komorową. Z wyjątkiem beta-blokerów, leki antyarytmiczne nie zmniejszają ryzyka zgonu u chorych po zwale serca. Badania klinicznie nie wykazały poprawy wyników leczenia po implantacji kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter-defibrilator, ICD) u chorych u których stwierdzono utrwalony częstoskurcz komorowy lub u chorych z dysfunkcją lewej komory bez zaburzeń rytmu. W oparciu o te badania nie zaleca się wszczepienia ICD w ciągu 40 dni po przebytym ostrym zawale serca, w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego.

 

Porównanie strategii inwazyjnej z implantacją we wczesnym okresie pozawałowym ICD, z optymalnym leczeniem farmakologicznym u chorych wysokiego ryzyka nagłego zgonu po przebytym ostrym zawale serca.

Grupę badaną stanowiło 898 chorych, po przebytym ostrym zawale serca, z EF ≤ 40% ocenianą w 5-31dniu po zawale, z czynnością serca ≥ 90 bpm ocenianą na podstawie wykonanego pierwszorazowego EKG. Dodatkowo chorzy z nieutrwalonym częstoskurczem komorowym z czynnością ≥ 150 bpm w zapisie holterowskim dokonanym w 5-31 dniu po zawale serca.

Randomizacja do grupy w której implantowano ICD (n = 445 chorych) lub do grupy optymalnie leczonej farmakologicznie (n = 453 chorych). Kontrolne badania po 3 i 6 mies., a następnie co 6 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgony w okresie obserwacyjnym.

Drugorzędowy punkt końcowy: nagłe zgony sercowe, nienagłe zgony sercowe, zgony niesercowe.

Średni wiek chorych wyniósł 62 lata, mężczyźni stanowili 77% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 66% chorych, wcześniej przebyty zawał u 18,5%, niewydolność serca u 45%, migotanie przedsionków u 13,5%, cukrzycę u 34%. Średnia wartość EF – 34,5%.

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST przebyło 77% chorych. Zawał ściany przedniej u 65% chorych. Zabieg inwazyjny przebyło 72% badanych, leczenie trombolityczne z lub bez leczenia inwazyjnego u 15%, a zachowawczo leczono – 13%. Zawał serca bez uniesienia odcinka ST u 23% chorych. W i klasie NYHA było 28% chorych, w II – 60% i w III – 12%. Na lekach przeciwpłytkowych było 99% chorych, BB otrzymywało – 87%, a ACEI – 82%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po 3 latach obserwacji zmarło 116 chorych z implantowanym ICD i 117 chorych w grupie kontrolnej (HR 1,04; 95% CI 0,81-1,35; p = 0,76). W podgrupie chorych z EF ≤ 40% i wyjściową czynnością serca ≥ 90 bpm liczba zgonów była również porównywalna w grupach (25,0 vs 24,6% chorych, p = 0,91). W podgrupie chorych z nieutrwalonym częstoskurczem komorowym w badaniu holterowskim liczba zgonów była porównywalna w grupach (18,7 vs 17,2% chorych, p = 0,71). Także w innych podgrupach badania (wiek, płeć, niewydolność serca w okresie włączenia do badania, typ zawału, zastosowane leczenie w zawale, liczba naczyń za zmianami, obecność cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, palenie tytoniu, liczba czynników ryzyka) nie wykazano różnic w liczbie zgonów pomiędzy grupami.

Drugorzędowy punkt końcowy: ryzyko nagłego zgonu było istotnie statystycznie niższe w grupie z implantowanym ICD, 27 vs 60 zgonów w grupie kontrolnej (HR 0,55; 95% CI 0,31-1,0; p = 0,049). Jednak w grupie z implantowanym ICD stwierdzono istotnie statystycznie wyższe ryzyko zgonu nienagłego, 68 vs 39 zgonów w grupie kontrolnej (HR 1,92; 95% CI 1,29-2,84; p = 0,001).

 

Implantacja ICD nie zmniejsza ryzyka zgonu w okresie pierwszych miesięcy po zawale serca u optymalnie farmakologiczne leczonych chorych.