Zjawisko spowolnionego przepływu (slow-flow) związane jest z zaburzeniami w mikrokrążeniu, charakteryzuje się opóźnionym przepływem przez miokardium przy barku zmian utrudniających przepływ w naczyniach epikardialnych. Zjawisko to występujące w czasie przezskórnych zabiegów na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI) związane jest z takim powikłaniami jak zawał,  wstrząs kardiogenny czy zgon. Zaburzenie przepływu w mikrokrążeniu może być związane ze spasmem małych naczyń, z obwodową mikroembolizacją płytkami lub włóknikiem, obrzękiem tkanek powodującym ucisk na naczynia, zatorami leukocytów i uszkodzeniem poreperfuzyjnym z utrata integralności mikrokrążenia. W ostatnich badaniach wskazuje się na korzystną rolę nikorandilu, leku otwierającego kanały potasowe ATP zależne, podawanego dowieńcowo lub dożylnie, zmniejszającego liczbę chorych z ostrym zespołem wieńcowym (acute coronary syndrome, ACS) u których dochodzi do slow-flow w czasie PCI.

 

Ocena skuteczności nikrandilu w przeciwdziałaniu zjawisku slow-flow w grupie chorych z ACS  jak i chorych kierowanych do planowego PCI nie z powodu ACS.

Grupę badaną stanowiło 408 chorych, z ACS (dusznica niestabilna, zawał serca z lub bez uniesienia odcinka ST) i z dławicą piersiową stabilną.

Randomizacja do grupy otrzymującej nikorandil (n = 206 chorych) lub do grupy placebo (n = 202 chorych). Nikorandil podawano dożylnie w dawce 6 mg w 20 ml soli fizjologicznej przez 20 sek., bezpośrednio przed inflacją balonu lub implantacją stentu. U wszystkich chorych podawano 2-5 mg monoazotanu izosorbidu celem maksymalnego poszerzenia łożyska naczyniowego. Leczenie farmakologiczne zgodne z obowiązującymi standardami.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zjawisko slow-flow (lub no-reflow) bezpośrednio po implantacji stentu lub rozprężeniu balonu w przypadku angioplastyki.

Drugorzędowy punkt końcowy: zjawisko slow-flow w grupach chorych z ACS i z dławicą stabilną, przepływ TIMI skorygowany liczba klatek filmu (corrected TIMI frame count, cTFC), stężenie markerów uszkodzenia serca. Klinicznie  ponowna rewaskularyzacja naczynia (target vessel revascularization, TVR) i MACE (major adverse cardiac events) w okresie 12 mies. po PCI.

Średni wiek chorych wyniósł 71 lat, mężczyźni stanowili 76% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 73% chorych, cukrzycę u 40%, hiperlipidemię u 42%. Palacze – 36% badanych.

ACS rozpoznano u 108 chorych, dławicę stabilną u 300. Zmiana naczyniowa zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 40% chorych, w gałęzi okalającej u 22% i w prawej tętnicy wieńcowej u 38%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zjawisko slow-flow (nie obserwowano no-reflow) wystąpiło u 9(4,4%) chorych w grupie otrzymującej nikorandil i u 36(17,8%) w grupie placebo (RR 0,23; 95% CI 0,11-0,49;p < 0,0001). W grupie z ACS odpowiednio w grupach 2(4,3%) vs 16(26,2%) chorych (RR 0,16; 95% CI 0,04-0,67;p = 0,003), w grupie z dławica piersiową stabilna u 7(4,4%) vs 20(14,2%) chorych (RR 0,30; 95% CI 0,12-0,72;p = 0,004).

Drugorzędowy punkt końcowy: również cTFC był istotnie statystycznie lepszy w grupie leczonej niż w grupie kontrolnej (10,5 vs 12,8 klatek, p < 0,0001). Również w podgrupach chorych przepływ cTFC był korzystniejszy w grupach otrzymujących niokrandil. W grupie z rozpoznanym ACS 11,7 vs 14,9 klatek (p = 0,02), w grupie dławicy stabilnej 10,2 vs 12,1 klatek filmu (p = 0,002).

Maksymalne stężenie CKMB było istotnie statystycznie niższe w grupie chorych otrzymujących nikorandil 166 vs 260 IU/ml w grupie placebo (p = 0,02). Zawał serca rozpoznano odpowiednio u 27 i 37 chorych w grupach. Ponowna rewaskularyzację wykonano u 11,9 vs 17,2% chorych (p = 0,17), w tym w grupie z ACS u 10,3 vs 30,4% chorych (p = 0,04), a w grupie stabilnej dławicy u 12,3 vs 12,0% chorych (p = 1,0). Liczba zgonów sercowo-naczyniowych i ponownych przyjęć do szpitala była podobna w grupach po roku obserwacji.

Podanie nikorandilu zapobiega wystąpieniu zjawiska slow-flow zarówno w grupie z ostrym zespołem wieńcowym jak i z postacią stabilną choroby. W grupie z ostrym zespołem wieńcowym zmniejsza częstość ponownych rewaskularyzacji.