Hiperglikemia i oporność na insulinę występują często u ciężko chorych hospitalizowanych w oddziałach intensywnej opieki (intensive care unit, ICU) chirurgicznej i stanowią niezależny czynnik obciążający rokowanie. W badaniu oceniającym znaczenie ścisłej kontroli glikemii i intensywnej insulinoterapii u chorych po zabiegach chirurgicznych leczonych w ICU wykazano, że takie postępowanie prowadzi do 11-procentowej redukcji umieralności wewnątrzszpitalnej. Skuteczność intensywnej kontroli i leczenia hiperglikemii w grupie ciężko chorych leczonych z przyczyn internistycznych w ICU nie została, jak dotąd potwierdzona wynikami badań, pomimo że bezwzględne ryzyko umieralności w tej grupie chorych jest wyższe.

Cel badania
Ocena znaczenia intensywnej insulinoterapii w celu kontroli hiperglikemii u ciężko chorych niechirurgicznych.

Po przyjęciu na ICU chorzy byli randomizowani do grupy intensywnej insulinoterapii (n = 595 chorych) lub do grupy leczonej konwencjonalnie (n = 605 chorych). W grupie leczonej konwencjonalnie stosowano insulinę we wlewie ciągłym za pomocą pompy. Wlew rozpoczynano przy stężeniu > 215 mg/dl, a zwalniano lub przerywano przy stężeniu 200-180 mg/dl. W grupie leczonej intensywnie leczenie rozpoczynano przy stężeniu insuliny > 110 mg/dl i ukierunkowano je na normoglikemię – 80-110 mg/dl. Maksymalna dawka insuliny wynosiła 50 IU/godz.

 Pierwszorzędowy punkt końcowy: całkowita śmiertelność szpitalna.
Drugorzędowy punkt końcowy: zgony w czasie pobytu na ICU, 90-dniowa śmiertelność, liczba dni do odłączenia respiratora, długość pobytu w ICU i w szpitalu, rozpoczęcie dializ, pogorszenie funkcji nerek (podwojenie stężenia kreatyniny po przyjęciu do ICU lub stężenia kreatyniny > 2,5 mg/dl), liczba dni stosowania leków inotropowych lub wazopresyjnych, obecność lub brak cech zapalenia definiowane jako wzrost stężenia CRP > 150 mg/dl, obecność lub brak bakteriemii, czas podawani antybiotyków i obecność lub brak hiperbilirubinemii.

Średni wiek chorych wyniósł 64 lata, mężczyźni stanowili 62% badanych. Cukrzycę stwierdzono u 16% chorych, dializowano 7% chorych. Średnia wartość BMI – 25 kg/m². Średnia liczba punktów w skali APACHE II – 24, w skali TISS – 28-29 punktów.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w czasie obserwacji szpitalnej zmarło 242 chorych (40%) z grupy leczonej konwencjonalnie i 222 chorych (37,3%) z grupy leczonej intensywnie (HR 0,94; 95% CI 0,84-1,06; p = 0,31 ). W podgrupie chorych leczonych >3 dni w ICU liczba zgonów wyniosła 200 (52,5%) w grupie leczonej konwencjonalnie i 166 (43%) w grupie intensywnej insulinoterapii (HR 0,84; 95% CI 0,73-0,97; p = 0,02).

Drugorzędowe punkty końcowe: w czasie pobytu w ICU w grupie chorych konwencjonalnie leczonych zmarło 162 chorych (26,8%), a w grupie intensywnie leczonej 144 chorych (24,2%) (p = 0,31). W podgrupie chorych przebywających > 3 dni w ICU umieralność była niższa w grupie intensywnej insulinoterapii, zmarło odpowiednio 145 (38,1%) chorych vs 121 (31,3%) chorych ( p= 0,05). Śmiertelność po 90-dniach była porównywalna w obu grupach (p = 0,53).

Wcześniej odłączano od respiratora chorych leczonych intensywnie (R 1,21; 95% CI 1,02-1,44; p = 0,03), jak również wcześniej wypisywano z ICU (HR 1,15; 95% CI 1,01-1,32; p = 0,04) i ze szpitala (HR 1,16; 95% CI 1,00-1,35; p = 0,05). W grupie leczonej intensywnie rzadziej występowało pogorszenie funkcji nerek – 8,9% vs 5,9% (p= 0,04). Nie obserwowano różnic w częstości bakteriemii, przedłużonego czasu podawania antybiotyków, hiperbilirubinemii i częstości występowania podwyższonego stężenia CRP pomiędzy grupami.

Intensywne leczenie insuliną chorych niechirurgicznych w ICU powoduje zmniejszenie chorobowości, pozostając bez wpływu na umieralność w całej badanej grupie. Redukcję ryzyka zgonu uzyskano jedynie w podgrupie chorych leczonych > 3 dni w ICU, jednakże określenie tej populacji chorych na podstawie danych przed przyjęciem do ICU nie jest możliwe. Dalsze badania są potrzebne w celu potwierdzenia tych wstępnych danych.