Intensywne leczenie farmakologiczne chorych z chorobą niedokrwienną prowadzi do stabilizacji blaszki miażdżycowej, poprawy ukrwienia mięśnia sercowego i zahamowania remodelingu lewej komory. Pomimo postępów w leczeniu farmakologicznym po zawale serca, rewaskularyzacja naczyń wieńcowych jest metodą z wyboru, szczególnie w grupie chorych z indukowalnym niedokrwieniem w testach obciążeniowych. Jedną z metod, na której opiera się wczesna kwalifikacja chorych do dalszego leczenia inwazyjnego jest scytygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego (SPECT) po stymulacji adenozyną.

Cel badania
Porównanie efektywności 2 strategii postępowania terapeutycznego: intensywnego leczenia farmakologicznego lub rewaskularyzacji w grupie chorych po przebytym zawale serca, bez objawów niewydolności serca i niewydolności wieńcowej oraz niedokrwieniem serca indukowalnym w badaniu SPECT.

Grupę badaną stanowiło 205 chorych ≥ 18. roku życia po przebytym zawale serca, bez objawów niewydolności serca, bez stenokardii z wartościami EF ≥ 35% i rozległym obszarem zaburzeń ukrwienia serca w SPECT [(-perfusion defet size, PDS) ≥ 20% oraz obszar niedokrwiennego braku perfuzji (ischemic, PDS) ≥ 10%] .

Randomizacja do 2 grup – intensywnego leczenia farmakologicznego (n = 101 chorych) lub leczenia rewaskularyzacyjnego i leczenia farmakologicznego (n = 104 chorych). Chorzy w grupie leczonej farmakologicznie nie byli diagnozowani inwazyjnie do czasu pełnej stabilizacji klinicznej. Wykonywano badanie SPECT w okresie pierwszych 10 dni hospitalizacji i ponownie po optymalizacji leczenia. Leki stosowano do maksymalnej tolerowanej dawki, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami. W zależności od stosowanej liczby preparatów oraz ich dawek, leczenie oceniano jako podstawowe (0-3 klas leków), pośrednie (4-6 klas leków) lub intensywne (7-9 klas leków). W grupie leczonej inwazyjnie dążono do wykonania wczesnej angiografii i rewaskularyzacji przezskórnej lub chirurgicznej.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: redukcja obszaru zaburzeń perfuzji w kontrolnym badaniu SPECT.

Drugorzędowy punkt końcowy: zdarzenia sercowe w czasie rocznej obserwacji.

Średni wiek chorych wyniósł 64 lat, mężczyźni stanowili 75% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 64% chorych w grupie leczonej farmakologicznie i 49% chorych w grupie leczonej inwazyjnie (p = 0,03), dusznicę bolesną u 28%, cukrzycę u 28%, hiperlipidemię u 65%. Palacze – 6% badanych.

Zawał Q – 43% chorych. Lokalizacja zawału przednia - 22% chorych, dolna – 43%, boczna – 14%. Średnia wartość PDS – 32,6% lewej komory, IPDS – 21% lewej komory. Średnia wartość EF 48%. Ponowne badanie SPECT po 72 ± 47 dniach  wykonano u 169 chorych, w tym u 83 chorych z grupy leczonej farmakologicznie i u 86 chorych z grupy leczonej inwazyjnie. W grupie leczonej farmakologicznie chorzy częściej otrzymywali CCB (p < 0,01), długo działające nitraty (p < 0,001) i ACEI (p = 0,01). W grupie tej chorzy byli również intensywniej leczeni niż chorzy z grupy rewaskularyzacji (farmakoterapię podstawową, pośrednią i intensywną stosowało odpowiednio 40, 49 i 11% chorych w grupie leczonej farmakologicznie i 73%, 21%i 6% chorych w grupie leczonej inwazyjnie (p < 0,001). W grupie leczonej inwazyjnie rewaskularyzację naczynia wieńcowego wykonano u 70 chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w obu grupach chorych uzyskano istotne statystycznie zmniejszenie zaburzeń perfuzji mięśnia lewej komory (p < 0,001), natomiast nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami. Redukcja wartości PDS w grupie leczonej farmakologicznie wyniosła -16,2 ± 10% vs -17,8 ± 12% w grupie leczonej inwazyjnie (p = 0,36), różnica pomiędzy grupami 1,6 ± 11%. Redukcja wartości IDPS -15,0 ± 9% vs -16,2 ± 9% odpowiednio grupach, różnica -1,2 ± 9% (p = 0,44). Odsetek chorych z ≥ 9% obniżeniem PDS (średnia dla grupy) wynosił 75% w grupie leczonej farmakologicznie i 79% w grupie leczonej inwazyjnie (p = 0,50). Wzrost EF w grupie leczonej farmakologicznie wyniósł 4,7 ± 7% i 4,6 ± 8% w grupie leczonej inwazyjnie ( p= 0,93).
Drugorzędowy punkt końcowy: wszystkie oceniane zdarzenia sercowe wystąpiły z porównywalną częstością w obu grupach – 15 chorych (14,8%) w grupie leczonej farmakologicznie i 13 chorych (12,5%) leczonych inwazyjnie (p = 0,67). Zgon lub zawał u 8 chorych (7,9%) vs 7 (6,7%) chorych w grupach (p = 0,96).

W grupie chorych stabilnych po zawale serca, z zachowaną czynnością lewej komory i indukowalnym niedokrwieniem, strategia leczenia oparta na intensywnej farmakoterapii przynosi korzyści porównywalne z rewaskularyzacją.