Ostra niewydolność nerek po zabiegach kardiochirurgicznych jest stwierdzana u 2,4% do 16% chorych, z prawidłową funkcją nerek w okresie przedoperacyjnym. Rokowanie u tych chorych jest gorsze, gdyż śmiertelność w tej grupie chorych wynosi od 1,3 do 30%, a dodatkowo wzrasta gdy chorzy wymagają leczenia nerkozastępczego. Pogorszenie czynność nerek często stwierdza się u chorych operowanych w krążeniu pozaustrojowym, chociaż z mniejszą częstością jest obserwowane u chorych u których wykonano zabieg bez krążenia pozaustrojowego. W czasie zabiegów kardiochirurgicznych obserwuje się nieprawidłowa aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz nadmierny wyrzut katecholamin, z zatrzymaniem wody i pogorszeniem przesączania kłębuszkowego. Przedsionkowy hormon natriuretyczny (atrial natriuretic peptide, ANP) jest uwalniany w odpowiedzi na rozciąganie ścian przedsionka. ANP działa wazdodilatacyjnie, oraz prowadzi do supresji układu renina-angiotensyna-aldosteron. Podawanie ANP w czasie zabiegów kardiochirurgicznych powinno skutecznie przeciwdziałać patologicznym mechanizmom związanym z włączeniem krążenia pozaustrojowego.

 

Ocena skuteczności małej dawki ANP podawanej oraz początku krążenia pozaustrojowego u chorych operowanych kardiochirurgicznie.

Grupę badaną stanowiło 504 chorych kierowanych do zabiegów pomostowania wieńcowego z prawidłową funkcją nerek (stężenie kreatyniny < 1,3 mg/dl).

Randomizacja do grupy otrzymującej wlew ANP z szybkością 0,02 µg/kg/min przez cały okres trwania krążenia pozaustrojowego, a następnie z szybkością 0,01 µg/kg/min przez 12 godz. (n = 251 chorych) lub do grupy otrzymującej roztwór soli (n = 253 chorych). U wszystkich chorych wykonano pomostowanie tętnicy piersiowej wewnętrznej do gałęzi przedniej zstępującej i tętnicy promieniowej lub żyły do innych naczyń wieńcowych. Kryteriami do rozpoczęcia dializy były: wydalanie moczu ≤ 400 ml/dzień pomimo stosowania furosemidu przy prawidłowym nawodnieniu chorego, utrzymująca się oliguria ze wzrostem centralnego ciśnienia żylnego, nieprawidłowa kontrolna stężenia potasu, wzrost stężenia kreatyniny pomimo prawidłowego nawodnienia chorego i postępująca kwasica metaboliczna. Krew do badań analitycznych pobierano po 1., 3. i 7. dniu po zabiegu operacyjnym.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 79% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 80% chorych, cukrzycę u 44%, hiperlipidemię u 58%. Palacze – 43% badanych. Średnia wartość EF – 60%.

Ostry zawał serca rozpoznano u 8% chorych, przebyty zawał u 39%, niestabilną dusznicę bolesną u 39% i stabilną u 14%. Pilny zabieg pomostowania u 28% chorych. Średni czas zaklemowania aorty wyniósł 54 min, czas trwania krążenia pozaustrojowego – 118 min. Średnio wszczepiono 3 pomosty.

Okres pooperacyjny. W okresie lecenia szpitalnego zmarło 4 chorych otrzymujących ANP i 6 chorych w grupie kontrolnej (p = NS). Liczba powikłań pozanerkowych była podobna w grupach. Czas leczenia szpitalnego wyniósł 12 dni w grupie otrzymującej ANP i 15 dni w grupie kontrolnej (p < 0,0001)

Funkcja nerek. Maksymalne stężenie kreatyniny w okresie pooperacyjnym wyniosło 0,97 mg/dl w grupie otrzymującej ANP i 1,14 mg/dl w grupie kontrolnej. Wzrost stężenia kreatyniny ≥ 0,3 mg/dl obserwowano u 40 vs 92 chorych odpowiednio w grupach (p < 0,0001), a stężenie kreatyniny > 1,3 mg/dl obserwowano u 20 vs 61 chorych odpowiednio w grupach (p < 0,0001). 4 chorych w grupie placebo wymagało leczenia dializacyjnego (p = 0,123).

Układ renina-angiotensyna-aldosteron. Stężenie ANP gwałtowanie wzrosło w grupie leczonej, natomiast w grupie kontrolnej pozostało bez zmian. Wzrost stężenia utrzymywał się przez 3 dni, a po tygodniu stężenie ANP było porównywalne w grupach. Stężenie reniny, angiotensyny II i aldosteronu gwałtowanie rosło w okresie pooperacyjnym, ale w stopniu istotnie statystycznie mniejszym w grupie otrzymującej ANP (p < 0,05). Różnica ta utrzymywała się w dalszym ciągu w badaniu kontrolnym po 7 dniach.

 

Ciągły wlew małej dawki ANP w czasie trwania krążenia pozaustrojowego skutecznie poprawia funkcję nerek w okresie pooperacyjnym.