Wstęp
Nowe metody diagnostyczne nie zawsze są akceptowane przez ośrodki decyzyjne zarządzające służbą zdrowia. Jedną z takich metod jest oznaczanie mózgowego peptydu natriuretycznego (brain natriuretic peptide, BNP). Wykonanie tego testu nie jest refundowane w wielu państwach o zagwarantowanym dostępie do usług medycznych, m.in. w Kanadzie. Oznaczanie tego biomarkera jest przydatne do potwierdzenia ostrej niewydolności serca, co skraca czas rozpoznania i leczenia chorych z dusznością na oddziałach ratunkowych.
Cel badania
Ocena przydatności oznaczania BNP w leczeniu niewydolności serca oraz określenie kosztów leczenia chorych na podstawie wyniku badania u chorych zgłaszających się na oddziały ratunkowe z dusznością i podejrzeniem zaostrzenia niewydolności serca.
Grupę badanych stanowiło 500 chorych w wieku > 18 lat, z wyraźną dusznością i cechami niewydolności serca, bez niewydolności nerek, cech zawału serca czy duszności spowodowanej urazem klatki piersiowej.
U wszystkich chorych kwalifikowanych do badania oznaczano stężenie NT-proBNP w czasie, gdy lekarz oddziału ratunkowego dokonywał oceny klinicznej chorego.
Randomizacja chorych do grupy, w której lekarz nie otrzymywał informacji o wartości stężenia NT-proBNP (n = 254), lub do grupy, w której leczenie było uzależnione od zapoznania się lekarza z wartością stężenia NT-proBNP (n = 246). U chorych, co do których podjęto decyzję o hospitalizacji, powtarzano oznaczenie stężenia NT-proBNP po 72 godz. (n = 285).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: koszt leczenia chorych w grupie ze znanym stężeniem BNP w porównaniu z leczeniem chorych w typowym postępowaniu.
Drugorzędowy punkt końcowy: czas leczenia szpitalnego, śmiertelność szpitalna i 60-dniowa, ponowne leczenie szpitalne.
Średni wiek chorych wynosił 71 lat, mężczyźni stanowili 52% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 53% chorych, przebyty zawał u 30%, niewydolność serca u 34%, cukrzycę u 25%, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc u 29%. Palacze – 68% badanych. Średnia wartość BMI – 28,5 kg/m2, BP – 135/78 mm Hg.
Ostatecznie niewydolność serca rozpoznano u 230 chorych (46%), brak cech ostrej niewydolności serca u chorych z uprzednio rozpoznaną niewydolnością serca u 45 (9%) i brak cech niewydolności serca u 225 (45%) chorych bez uprzednio rozpoznanej niewydolności serca. Średni czas pobytu na oddziale ratunkowym wszystkich chorych wynosił 7,2 godz. Do dalszego leczenia szpitalnego skierowano 285 chorych (57%).
Pierwszorzędowy i drugorzędowy punkt końcowy: średni czas pobytu chorych na oddziale ratunkowym był krótszy w grupie leczonej na podstawie informacji o stężeniu NT-proBNP i wyniósł 5,6 vs 6,3 godz. w grupie, w której postępowano typowo (p = 0,031). Nie wykazano różnic pomiędzy grupami w liczbie chorych kierowanych do leczenia szpitalnego (57 vs 58% chorych w grupie ze znanym poziomem NT-proBNP) i w długości pobytu szpitalnego (6 vs 5,5 dni). Śmiertelność 60-dniowa wynosiła 5,5 vs 4,4% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,58). Ponownie leczono szpitalnie 33 chorych (13%) w grupie ze znanym stężeniem NT-proBNP i 51 chorych (20%) w grupie, w której postępowano typowo (p = 0,046).
Łączny koszt leczenia obejmujący 60-dniową obserwację był o 15% niższy w grupie ze znanym stężeniem NT-proBNP i wyniósł 5180 $ w porównaniu z 6129 $ w grupie kontrolnej (p = 0,023)
Średnie stężenie NT-proBNP było istotnie statystycznie większe w grupie chorych z ostrą niewydolnością serca i wynosiło 3697 pg/ml w porównaniu ze średnim stężeniem NT-proBNP w grupie, w której wykluczono niewydolność serca – 212 pg/ml (p < 0,00001).
Wnioski
W systemach opieki zdrowotnej opartych na powszechnym dostępie do usług medycznych, włączenie oznaczania stężenia NT-proBNP do procedur diagnostycznych poprawia diagnostykę i wyniki leczenia chorych zgłaszających się na oddziały ratunkowe z dusznością, co wiąże się ze zmniejszeniem kosztów leczenia.
Moe GW, Howlett J, Januzzi JL, Zowall H; Canadian Multicenter Improved Management of Patients With Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF) Study Investigators. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure: primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study. Circulation. 2007 Jun 19, 115(24), 3103-3110. [PMID]: 17548729.
drukuj
