Mikroalbuminuria często rozpoznawana u chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, jest niezależnym czynnikiem pogorszenia funkcji nerek, wzrostu ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i niezależnym czynnikiem chorobowości i śmiertelności. Badania kliniczne dowodzą, że redukcja mikroalbuminurii poprzez leczenie różnymi lekami nadciśnieniowymi wiąże się ze spadkiem ryzyka rozwoju schyłkowej choroby nerek, zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu. Chociaż leczenie obniżające ciśnienie tętnicze jest podstawową metodą w prewencji chorób sercowo-naczyniowych i nerkowych, kontrola ciśnienia tętniczego nie wiąże się z całkowitym wyeliminowaniem albuminurii u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Leki blokujące układ renina-angiotensyna skuteczniej zmniejszają albuminurię niż leki działające w innych mechanizmach. Dane z badań wskazują, że skojarzone stosowanie leków blokujących enzym konwertujący i blokujący receptor angiotensynowy mogą skuteczniej redukować mikroalbuminurię, niż stosowanie tych leków w monoterapii.

 

Ocena terapii skojarzonej ACEI i ARB w porównaniu do monoterapii tymi lekami w zmniejszaniu wydalania albumin u chorych wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych z nadciśnieniem tętniczym, uprzednio leczonych ACEI.

Grupę badaną stanowiło 405 chorych w wieku ≥ 55 lat, z nadciśnieniem tetniczym (BP > 140/90 mm Hg) i albuminurią, z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym (cukrzyca, postępująca dusznica bolesna, choroba naczyń obwodowych lub przebyte zdarzenia naczyniowe mózgowe), leczeni w okresie ostatnich 2 mies. ACEI (ekwiwalent dawki ≥ 5mg ramiprilu).

Randomizacja po 2 tyg. okresie odstawienia leków do grupy leczonej ramiprilem i ibersartanem (n = 204 chorych) lub do grupy leczonej ramiprilem i placebo (n = 201 chorych). Ramipril podawano w dawce 10 mg, ibersartan w dawce 150 przez pierwsze 2 tyg., a następnie w dawce 300 mg dziennie przez 16 tyg. Mikroalbuminurię oceniano po 12-13 dniach od randomizacji i na zakończenie badania.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiany w wydalaniu albumin po 20 tyg. leczenia.

Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany wartości ciśnienia tętniczego.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 62% badanych. Dusznicę bolesną stabilną stwierdzono u 34% chorych, dusznicę bolesną niestabilną u 9%, przebyty zawał u 20%, cukrzycę u 89%, hipercholesterolemię u 65%, incydenty mózgowe u 14%, chorobę naczyń obwodowych u 13%. Palacze – 12% badanych. Średnia wartość BP – 164/90 mm Hg.

Albuminuria w przebiegu cukrzycy u 70% chorych, w przebiegu nadciśnienia tętniczego u 28%, z innej przyczyny u 2%. Średni czas od rozpoznania mikroalbuminurii – 31 mies. Średnie wydalanie albumin z moczem – 104 µg/min.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: średnie wydalanie albumin z moczem uległo obniżeniu o 46% w grupie leczonej ramiprilem i irbesartanem i o 42% w grupie leczonej ramiprilem i placebo. W grupie chorych z jawną nefropatią (wydalanie albumin ≥ 200 µg/min) redukcja wydalania była większa w grupie leczonej ramiprilem i irbesartanem (58%) w porównaniu z leczeniem ramiprilem i placebo (43%). Nie stwierdzono różnic pomiędzy leczonymi grupami w podgrupie chorych z cukrzycą i bez cukrzycy.

Drugorzędowy punkt końcowy: pomimo porównywalnego obniżenia BP, to różnica w wartości SBP (o 2,9 mm Hg, p = 0,047) i DBP (o 1,8 mm Hg, p = 0,019) była istotna statystycznie pomiędzy grupami leczonymi ramiprilem i irbesartanem vs ramiprilem i placebo. Wartości docelowe BP (< 140/90 mm Hg) osiągnęło 52 vs 36% chorych odpowiednio w grupach.

Badanie z powodu objawów ubocznych przerwało 7 chorych otrzymujących ramipril i ibersartan i 10 w grupie otrzymującej ramipril i placebo. Poszczególne objawy uboczne wystąpiły z podobną częstością w grupach.

 

U chorych z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym i niewielkim wydalaniem albumin wystarczające jest leczenie jednym lekiem blokującym układ renina-angiotensyna.