Wstęp
W czasie zabiegów inwazyjnych (percutaneous coronary intervention, PCI) u chorych z zawałem z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) może dojść do powstania zatorowości obwodowej i pogorszenia przepływu tkankowego. Wydaje się, że zastosowanie cewnika do aspiracji skrzepliny może wpłynąć na redukcję ryzyka embolizacji i poprawić wyniki odległe leczenia. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań z różnymi typami trombektomów nie są jednak zachęcające.
Cel badania
Ocena wpływu zabiegów aspiracji skrzepliny w czasie pierwotnej PCI (primary PCI, PPCI) u chorych ze STEMI na przepływ po zabiegu i przebudowę lewej komory.
Grupę badaną stanowiło 76 chorych > 18. roku życia, z zawałem ściany przedniej leczonym PPCI. Chorzy z bólem dławicowym trwającym dłużej niż 30 min do 12 godz. od jego początku, z obrazem EKG uniesienia ST ≥ 1 mm w 2 sąsiadujących odprowadzeniach. W badaniu angiograficznym widoczna skrzeplina.
Randomizacja do grupy, w której wykonywano aspirację skrzepliny i implantowano stent (n = 38 chorych) lub do grupy klasycznej angioplastyki z implantacją stentu (n = 38 chorych). Oceniano obniżenie ST w EKG na początku zabiegu i po 90 min po zabiegu, przyjmując obniżenie > 70% wyjściowo uniesionego odcinka ST jako wskaźnik dobrego przepływu mięśniowego. Oceniano angiograficznie przepływ w naczyniach nasierdziowych w skali TIMI i przepływ tkankowy (myocardial blush grade, MBG). Wszyscy chorzy byli leczeni 300 mg ASA i 8000 IU UFH przed zabiegiem, a w czasie zabiegu otrzymywali 0,25 mg/kg m.c. abciksimabu w dawce nasycającej, a następnie we wlewie 0,125 µg/kg m.c./min przez 12 godz. Po zabiegu chorzy otrzymywali 100 mg ASA dziennie, 250 mg tiklopidyny 2 razy dziennie lub klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg i następnie 75 mg dziennie. Do aspiracji skrzepliny używano cewnika DRIVER CE. Badanie echokardiograficzne wykonywano po PCI i po 6 mies.
Pierwszorzędowy punkty końcowy: ocena kliniczna (punkt złożony) zgon, zawał i leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca. Objętość końcowoskurczowa (end systolic volume ESV) i rozkurczowa (end diastolic volume, EDV) w ocenie echokardiograficznej po 6 mies. od zabiegu.
Średni wiek chorych wyniósł 65 lat, mężczyźni stanowili 63% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 45% chorych, przebyte PCI u 14,5% chorych, cukrzycę u 21%. Palacze – 22% badanych. Obciążony wywiad rodzinny – 25% chorych.
W klasie III wg Killipa – 25% chorych. Czas od początku objawów do rozprężenia balonu – 7,3 godz. Angiograficznie długość zmiany – 14 mm, bezpośrednie stentowanie przeprowadzono u 5,3% w grupie konwencjonalnej vs 92,1% chorych w grupie z aspiracją skrzepliny (p < 0,001).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony kliniczny punkt końcowy wystąpił z porównywalną częstością w grupach u 4 chorych (10,5%) w grupie leczonej typowo i u 3 chorych (8,6%) grupie trombektomii.
Parametry przepływu tkankowego były lepsze w grupie leczonej dodatkowo aspiracją skrzepliny. Po zakończeniu zabiegu MBG 3 stwierdzono u 36,8% w grupie z aspiracją skrzepliny i u 13,1% chorych w grupie kontrolnej (p = 0,03). Obniżenie ST > 70% ST po 90 min odnotowano u 81,6% chorych w grupie badanej i 55,3% chorych w grupie kontrolnej (p = 0,02). Natomiast przepływ wieńcowy TIMI po zabiegu był porównywalny w grupach.
W ocenie echokardiograficznej po 6 mies. niekorzystną przebudowę lewej komory obserwowano u 15 chorych w grupie leczonej typowo i u 4 chorych z grupy, w której aspirowano skrzeplinę (p= 0,006). Wyjściowo wartość ESV i EDV były podobne w grupach. Po 6 mies. objętość ESV wyniosła 82 ml w grupie leczonej konwencjonalnie vs 75,3 ml w grupie z aspiracją materiału (p < 0,0001). Wartość EDV odpowiednio – 152,5 ml vs 138,1 ml (p < 0,0001). Nie wykazano różnic w wartości EF i wskaźniku kurczliwości ścian.
Wnioski
Zastosowanie cewnika do aspiracji skrzepliny z naczynia wieńcowego w czasie PPCI, u chorych ze STEMI prowadzi do zmniejszenia odsetka chorych z przemodelowaniem lewej komory po 6 mies. od zabiegu, ale nie wiąże się jednak z poprawą wyników klinicznych.
De Luca L, Sardella G, Davidson CJ, De Persio G, Beraldi M, Tommasone T, Mancone M, Nguyen BL, Agati L, Gheorghiade M, Fedele F. Impact of intracoronary aspiration thrombectomy during primary angioplasty on left ventricular remodelling in patients with anterior ST elevation myocardial infarction. Heart. 2006 Jul, 92(7), 951-957. [PMID]: 16251226.
drukuj
