Zarówno amerykańskie jak europejskie zalecenia rekomendują wczesne postępowanie inwazyjne u chorych wysokiego ryzyka z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST ST (non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS). Wczesna strategia zakłada wykonanie angiografii w ciągu 24 do 72 godz. z wykonaniem rewaskularyzacji. Zalecenia te wynikają z metaanaliz badań wskazujących, że wczesna rewaskularyzacja istotnie zmniejsza liczbę zgonów i zawałów. W badaniu ICTUS nie wykazano różnic pomiędzy dwoma strategiami – wczesnym leczeniem inwazyjnym (percutaneous coronary intervention, PCI), a leczeniem inwazyjnym w wybranych grupach chorych (selektywna strategia inwazyjna) – w zmniejszeniu liczby zgonów, ponownych zawałów i hospitalizacji w obserwacji rocznej i trzyletniej.

 

Ocena liczby zgonów i ponownych zawałów w ciągu 5 lat od randomizacji.

Grupę badaną stanowiło 1200 chorych w wieku 18–80 lat, spełniających następujące kryteria: objawy niedokrwienia narastające lub utrzymujące się w spoczynku z epizodem bólu klatce piersiowej do 24 godz. przed randomizacją, stężenie troponiny T ≥ 0,3 µg/l, zmiany niedokrwienne w EKG, obniżenie, przejściowe uniesienie odcinka ST lub odwrócenie załamka T, lub udokumentowana choroba wieńcowa, a także przebyty zawał, przebyte PCI, nieprawidłowy wynik angiografii lub dodatni test wysiłkowy.

Randomizacja do grupy, w której stosowano wczesną strategię inwazyjną, wykonując PCI (n = 604 chorych) lub do grupy, w której zabieg PCI przeprowadzano u wybranych chorych (n = 596 chorych). Do grupy selektywnej strategii inwazyjnej włączano chorych z nawrotem niedokrwienia, niestabilnych hemodynamicznie lub z zaburzeniami rytmu lub z klinicznie istotnym niedokrwieniem w teście wysiłkowym wykonywanym przed opuszczeniem szpitala. U wszystkich chorych podwyższone stężenie tropniny powyżej górnej granicy normy. Po 5 latach dane dotyczące chorych pochodziły z informacji telefonicznych, z kart leczenia ambulatoryjnego oraz dokumentacji leczenia szpitalnego. Informację o zgonach uzyskano z narodowego centralnego biura informacyjnego.

Punkt końcowy: złożony zgon lub ponowny zawał związany z zastosowaną procedurą, złożony zgon lub zawał niezwiązany z zabiegami, zgony sercowo-naczyniowe.

Średni wiek chorych wyniósł 62 lat, mężczyźni stanowili 74% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 38% chorych, przebyty zawał u 23%, przebyte PCI u 12%, przebyte CABG u 9%, cukrzycę u 14%, hiperlipidemię u 35%. Palacze – 41% badanych. Średni BMI – 27 kg/m². Niski wskaźnik ryzyka FRISK u 28% chorych, pośredni u 60% i wysoki u 12%.

W obserwacji 5-letniej informację uzyskano od 99,4% chorych. W okresie 5 lat rewaskularyzację naczyń wieńcowych wykonano u 81% chorych w grupie z wczesną strategia inwazyjną i u 60% chorych w grupie z selektywną strategią inwazyjną.

Punkt końcowy: zgon lub ponowny zawał związany z zastosowaną procedura wystąpił u 22,3% chorych w grupie wczesnego leczenia inwazyjnego i u 18,1% chorych grupie chorych selektywnie kierowanych do PCI (HR 1,29; 95% CI 1,00–1,00; p = 0,053). Zmarło 11,1% chorych w grupie wczesnego leczenia inwazyjnego i 9,9% w grupie chorych selektywnie kierowanych do PCI (p = 0,49). Zawał serca związany z zastosowaną procedurą stwierdzono u 6,4 vs 2,4% chorych (HR 2,75; 95% CI 1,49–5,08; p < 0,01).

Zmarło z przyczyn sercowo-naczyniowych 6,5% chorych w grupie wczesnego leczenia inwazyjnego i 6,9% w grupie chorych selektywnie kierowanych do PCI (p = 0,80). Nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w liczbie zgonów i zawałów niezwiązanych z zabiegami (17,5 vs 16,1% chorych, p = 0,52). Liczba zgonów i zawałów niezwiązanych z zabiegami nie zależała od stopnia skali ryzyka FRISC. Zdarzenia niepożądane obserwowano tylko u 3,7% chorych w grupie z niskim stopniem ryzyka w skali FRISC. U chorych z pośrednim stopniem ryzyka (2-3 punkty), ryzyko zdarzeń niepożądanych było podobne w grupach (p = 0,66), podobnie w grupie wysokiego ryzyka (4-7 punkty) (p = 0,20).

 

Strategia wczesnego inwazyjnego leczenia w długotrwałej obserwacji nie jest korzystniejsza od strategii selektywnego doboru chorych do zabiegów na naczyniach wieńcowych w przebiegu NSTE-ACS z podwyższonym stężeniem troponin.