Wstęp. Cel badania
U chorych z ACS NSTEMI zaleca się kierowanie chorych do postępowania inwazyjnego w wybranych przypadkach w zależności od wysokości poziomu troponiny T. W badaniach oceniających korzyści z wczesnego włączenia postępowania inwazyjnego w stosunku do konserwatywnego (zabieg PCI w przypadku utrzymujących się objawów niedokrwienia po leczeniu farmakologicznym) wykazano korzyści z takiego postępowania szczególnie w podgrupie chorych z podwyższonym poziomem troponiny T. Tylko w badaniu FRISC II wykazano redukcje śmiertelności i tylko w grupie mężczyzna. Celem pracy było porównanie strategii wczesnej inwazyjnej do selektywnej inwazyjnej w grupie chorych z podwyższonym poziomem troponiny T.
Chorzy w wieku 18-80lat, spełniający następujące kryteria, objawy niedokrwienia narastające lub utrzymujące się w spoczynku z ostatnim epizodem bólu do 24 godzin do randomizacji, poziom troponiny T ≥0.3ug/l, zmiany w ekg obniżenie, przejściowe uniesienie lub odwrócenie załamka T lub udokumentowana choroba wieńcowa jak przebyty MI, przebyte PCI z stwierdzonymi zmianami w angiografii i dodatni test wysiłkowy.
Chorzy otrzymywali ASA 300mg w czasie randomizacji, a następnie 75 mg dziennie, enoxaparynę 1mg/kg maksymalnie 80 mg dwa razy dziennie sc przez dwie doby, 300 mg klopidogrelu, a następnie 75 mg dziennie. W przypadku procedury inwazyjnej wszyscy chorzy otrzymywali abciximab w bolusie 0.25mg.kg, a następnie 0.125ug/kg/min we wlewie 12-godzinnym rozpoczynając wlew 10 do 60 minutach po pierwszej inflacji balonu. Atorwastatynę w dawce 80 mg włączano po randomizacji. Poziomy MB i CKMB były oznaczane co 6 godzin przez okres 24 godzin lub dłużej po każdym epizodzie niedokrwienia lub ponownym działaniu interwencyjnym. Kontrolne badania po 1, 6 i 12miesiącach. Do grupy wczesnej inwazyjnej randomizowano n=604 chorych do grupy selektywnej interwencji n=596 chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony zgon, zawał, ponowna hospitalizacja z powodu dusznicy bolesnej w obserwacji rocznej. Poważne krwawienia były definiowane jako: krwawienia zakończone zgonem, krwawienia wewnątrzmózgowe, transfuzje ze spadkiem o 3 mmol/l lub więcej hemoglobiny.
Średnia wieku chorych w grupach 62 lata (73% mężczyźni), z przebytym MI 23% chorych, po PCI 12% chorych, z nadciśnieniem tętniczym 38% chorych i cukrzycą 14% chorych. Średni czas od początku objawów 17 godzin. 98% chorych miało wykonaną angiografię z grupy wczesnej inwazyjnej i 53% chorych z grupy selektywnej w okresie wstępnym pobytu w szpitalu.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: 137 chorych z grupy wczesnej inwazyjnej i 126 chorych z grupy selektywnej osiągnęło punkt pierwotny. Oszacowana częstość roczna wyniosła w grupie wczesnej inwazyjnej 22.7% vs 21.2% w grupie selektywnej RR 1.07 (95%CI;0.87-1.33) p=0.33. Poszczególne składowe punktu końcowego wyniosły: zgon 15 chorych vs 15 chorych RR 0.99 (95%CI;0.49-2.00) p=0.97, ponowny zawał 90 chorych vs 59 chorych RR 1.50 (95%CI;1.10-2.04) p=0.005 i przyjęcia do szpitala 44 chorych vs 64 chorych RR 0.68 (95%CI;0.47-0.98) p=0.04. Również analiza podgrup w zależności od wieku, płci, obecności cukrzycy, poziomu obniżenia odcinka ST i poziomu troponiny T nie różnicowała grup.
Poważne krwawienia wystąpiły u 19(3.1%) chorych w grupie leczonej wcześnie inwazyjnie i u 10(1.7%) chorych leczonych w grupie selektywnej.
Wnioski
Nie wykazano, że wczesna strategia inwazyjna ma przewagę na selektywną strategią postępowania w grupie chorych z ACS NSTEMI i podwyższonym poziomem troponiny T.
de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman PH, Janus CL, Bendermacher PE, Michels HR, Sanders GT, Tijssen JG, Verheugt FW; Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS) Investigators. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2005 Sep 15, 353(11), 1095-1104. [PMID]: 16162880.
drukuj
