Leczenie chirurgiczne chorych z istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawki aortalnej wpływa na czas przeżycia. Niestety, prawie 1/3 chorych nie kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego z powodu wysokiego ryzyka zgonu okołooperacyjnego związanego ze schyłkową fazą innych chorób oraz podeszłego wieku. Liczba takich chorych z roku na rok wzrasta. Początkowy entuzjazm leczenia stenozy aortalnej za pomocą plastyki balonowej zmalał, po stwierdzeniu, że efekt takiego leczenia jest krótkotrwały. Od 1999 r. rozpoczęto próby przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej rozprężanej balonem w ujściu aortalnym, u chorych zdyskwalifikowanych do zabiegów operacyjnych.

Cel badania
Celem badania była ocena zabiegów implantacji zastawki aortalnej metodą przezskórną, z oceną bezpieczeństwa metody i trwałości implantowanej zastawki.

Grupę badaną stanowiło 36 chorych z ciężką stenozą aortalną, o powierzchni ujścia ≤ 0,7 cm², w IV klasie wg NYHA, zdyskwalifikowanych do zabiegu kardiochirurgicznego przez 2 niezależnych kardiochirurgów (Personnet score ≥ 30). Do badania nie kwalifikowano chorych z średnicą pierścienia aortalnego ≤ 19 i ≥ 24 mm.

Wszyscy chorzy otrzymywali 160 mg ASA i 300 mg klopidogrelu oraz profilaktycznie cefalospolrynę 24 godz. przed zabiegiem. Na czas zabiegu zakładano elektrodę endokawitarną do prawej komory. Zabieg implantacji protezy zastawkowej wykonywano od strony aorty (retrograde) lub poprzez nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej (antegrade) Przed inplantacją protezy wykonywano predylatację zastawki aortalnej balonem 23 mm z jednoczesną szybką stymulacją komory (200-220 stymulacji/minutę).

Skuteczność wykonanego zabiegu określono na podstawie prawidłowego jej pozycjonowania w pozycji podwieńcowej z następową poprawą hemodynamiczną (≥ 30% zmniejszenie gradientu przez zastawkę) bez współistnienia ciężkiej niedomykalności aortalnej (stopień 4). Bezpieczeństwo metody oceniono na podstawie częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych: (major adverse cardiac cerebrovasclar events, MACCE) zgon, zawał, interwencja kardiochirurgiczna, zdarzenia mózgowe lub powikłania techniczne zabiegu. Obserwacja po 1, 3, 6 i 12 mies. Po roku chorzy obserwacja co 6 mies.

Średni wiek chorych wyniósł 80 lat, mężczyźni stanowili 57% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 70% chorych, dusznicę bolesną u 76%, przebyty zawał u 19%, CABG u 22%, cukrzycę u 32%, niewydolność nerek u 38%, chorobę naczyń obwodowych u 27% chorych, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc u 41%, nadciśnienie płucne u 38%.

 Bezpieczeństwo metody: jeden chory zmarł przed zabiegiem, 1 chory zmarł po predylatacji w przebiegu wstrząsu kardiogennego, 1 chory zdyskwalifikowany z powodu średnicy pierścienia po dylatacji > 23 mm. U 26 chorych zabieg wykonano metodą antegrade, u 7 chorych metodą retrograde. Zabieg zakończony sukcesem u 22 chorych z grupy antegrade i u 4 chorych z grupy retrograde.

W badaniu echokardiograficznym pole ujścia aortalnego wzrosło z 0,6 ± 0,09 cm² przed zabiegiem do 1,7 ± 0,11 cm² po zabiegu (p < 0,0001). Pole powierzchni ujścia aortalnego pozostało podobne w 24-miesięcznym okresie obserwacji. Również gradient przezzastawkowy zmniejszył się z 37 ± 13 mm Hg do 9 ± 2 mm Hg (p < 0,0001) i pozostał niezmienny w dalszej obserwacji. Wartość EF wzrosła z 45 ± 18% do 53 ± 14% po tygodniu od wykonania zbiegu (p = 0,02). Wartość EF po zabiegu wzrosła 50 ± 16% ( p< 0,0001) u chorych z wartościami EF < 35% przed zabiegiem. Przeciek okołozastawkowy łagodny obserwowano u 10 chorych, umiarkowany u 10, a znaczny u 5. Nie zarejestrowano przecieku międzyprzedsionkowego po 3 mies. obserwacji u chorych z grupy antegrade.

Ocena kliniczna: MACCE wystąpił u 7 chorych (26%) (w tym 6 zgonów) w obserwacji 30-dniowej, a zdarzenia sercowo-naczyniowe zakończone zgonem po obserwacji 6-miesięcznej wystąpiły u 10 chorych (37%). U wszystkich chorych ustąpiły objawy niewydolności serca (> 90% chorych w I lub II klasie wg NYHA), a 11 chorych powróciło do aktywnego trybu życia.

Przezskórna implantacja zastawki w pozycję aortalną jest możliwa do przeprowadzenia u nieoperacyjnych chorych krytycznym zwężeniem aortalnym. Dalszy postęp techniczny i poprawa selekcji chorych zapewne spowoduje zmniejszenie objawów niepożądanych w najbliższej przyszłości.