U chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI), kierowanych do przezskórnego zabiegu inwazyjnego (primary percutaneous coronary intervention, PPCI), leczenie biwalirudyną do leczenia heparyną niefrakcjonowaną (unfractionated heparin, UFH) i antagonistą receptora GP IIb/IIIa (glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, GPI) wiąże się z redukcją liczby niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale redukcja ta wynikała głównie ze zmniejszania liczby krwawień w obserwacji rocznej. Natomiast implantacja stentu pokrytego paklitakselem (paclitaxel eluting stent, PES) wiąże się z zmniejszeniem liczby restenoz i liczby ponownych rewaskularyzacji z powodu klinicznych objawów niedokrwienia w porównaniu do grupy z implantowanym stentem metalowym (bare metal stent, BMS).

 

Ocena dwuletnich wyników badania.

Grupę badaną stanowiło 3602 chorych w wieku ≥ 18 lat z objawami bólowymi w klatce piersiowej trwającymi ≤ 12 godz., z uniesieniem odcinka ST ≥ 1 mm w dwóch lub więcej odprowadzenia EKG, z świeżym LBBB i zawałem ściany tylnej.

Randomizacja do grupy leczonej UFH i antagonistą receptora GP IIb/IIIa (abciximab lub eptifibatid) (n = 1802 chorych) lub do grupy leczonej biwalirudyną (n = 1800 chorych). UFH podawano w dawce nasycającej 60 IU/kg, a następnie we frakcjach z utrzymaniem ACT w granicach 200-250 sek. W przypadku GPI, abciksimab podawano w bolusie 0,25 mg/kg, a następnie wlew 0,125 µg/kg/min, eptifibatid w podwójnym bolusie po 180 µg/kg, a następnie wlew 2,0 µg/kg/min. Wlew GPI kontynuowano przez 12 godz. (abciksimab) lub 12-18 godz. (eptifibatid). Biwalirudynę podawano w bolusie w dawce 0,75 mg/kg, a następnie wlew 1,75 mg/kg/godz. Jeżeli wcześniej chory otrzymywał heparynę, podawanie biwalirudyny rozpoczyna po 30 min po ostatniej dawce heparyny, ale zawsze przed wykonaniem PPCI. W grupie otrzymującej biwalirudynę w przypadkach uzasadnionych klinicznie można było podawać antagonistę receptora GP IIb/IIIa. Po włączeniu leczenia wykonywano angiografię i na jej podstawie kwalifikowano do PPCI, leczenia chirurgicznego (coronary artery bypass grafting, CABG) lub leczenia farmakologicznego. Chorzy z ramienia PPCI ponownie randomizowani w stosunku 3:1 do grupy w której implantowano PES (n = 2257 chorych) lub BMS (n = 749 chorych). Wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce 324 mg doustnie lub 500 mg dożylnie przed zabiegiem i przewlekle po zabiegu w dawce 75-81 mg. Klopidogrel podawano w dawce nasycającej 300 lub 600 mg, a następnie po zabiegu w dawce 75 mg dziennie przez okres 6 mies. z zaleceniem dalszego stosowania leku przez okres roku. Kontrolne badania po 30 dniach, po 6 mies., po roku i następnie co roku do 5 lat. Kontrolne badanie angiograficzne po 13 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events), zgon, zawał, rewaskularyzacja (target vessel revascularization, TVR), udar i poważne krwawienia. Zakrzepica w stencie według definicji ARC (Academic Research Consortium).

Leczenie farmakologiczne. Po 2 latach wyniki uzyskano od 95% badanych. ASA stosowało 95% chorych, a tienopirydyny po roku 67%, po 2 latach – 34%.

MACE stwierdzono u 18,8% chorych w grupie leczonej UFH i GPI i u 18,7% chorych w grupie leczonej biwalirudyną (p = 0,99). Zmarło 6,1 vs 4,6% chorych (HR 0,75; 95% CI 0,56-1,0; p = 0,049), w tym z przyczyn sercowych 4,2 vs 2,5% chorych odpowiednio w grupach (HR 0,59; 95% CI 0,41-0,86; p = 0,005). Zawał stwierdzono u 6,9% chorych w grupie leczonej UFH i GPI i u 5,1% chorych leczonych biwalirudyną (HR 0,75; 95% CI 0,56-0,96; p = 0,038). Natomiast ponowną TVR wykonano u 11,0 vs 12,7% chorych (p = 0,12), a udar obserwowano u 1,7 vs 1,5% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,65). Duże krwawienia stwierdzono u 9,6% chorych w grupie leczonej UFH i GPI i u 6,4% chorych otrzymujących biwalirudynę (HR 0,64; 95% CI 0,51-0,81; p < 0,001).Różnica w liczbie krwawień dotyczyła okresu pierwszych 30 dni i nie uległa zmianie przez okres 2 lat obserwacji.

Zakrzepicę w stencie pewną i prawdopodobną obserwowano u 4,6% chorych w grupie leczonej UFH i GPI i u 4,3% chorych w grupie leczonej biwalirudyną (p = 0,73).

Stenty. Po 2 latach wyniki uzyskano od 95% badanych. ASA stosowało 97% chorych, a tienopirydyny po roku 73% chorych w grupie leczonej UFH i GPI i 64% chorych w grupie leczonej biwalirudyną (p < 0,001), po 2 latach odpowiednio 37 i 31% chorych (p = 0,004).

MACE stwierdzono u 11,0% chorych u których implantowano PES i u 11,2% chorych u których implantowano BMS (p = 0,89). Zmarło 4,3 vs 5,2% chorych (p = 0,32), w tym z przyczyn sercowych 2,7 vs 3,3% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,43). Zawał stwierdzono u 5,7% chorych z implantowanym PES i u 6,1% chorych z implantowanym BMS (p = 0,64). Ponowną TVR wykonano u 8,9 vs 13,3% chorych (HR 0,66; 95% CI 0,51-0,84; p < 0,001), a ponowną rewaskularyzację miejsca stentowanego (target lesion revascularization, TLR) u 6,8 vs 11,65 chorych odpowiednio w grupach (HR 0,58; 95% CI 0,44-0,76; p < 0,001). Pomiędzy 1 a 2 rokiem obserwacji TLR wykonano u 2,6% chorych w grupie z implantowanym PES i u 4,7% chorych w grupie z implantowanym BMS (HR 0,55; 95% CI 0,35-0,85; p = 0,006), a TVR z powodu niedokrwienia odpowiednio u 3,4 vs 5,2% chorych (HR 0,65; 95% CI 0,43-0,97; p = 0,03).

Zakrzepicę w stencie pewną i prawdopodobną obserwowano u 2,2% chorych w grupie z implantowanym PES i u 2,7% chorych w grupie z implantowanym BMS (p = 0,45).

 

Leczenie biwalirudyną wiąże się z redukcja zgonów sercowych i zawałów w porównaniu do leczenia UFH i GPI w obserwacji dwuletniej. W przypadku implantacji PES liczba ponownych TLR i TVR jest istotnie mniejsza w porównaniu do BMS zarówno po 2 latach obserwacji jak i  w okresie pomiędzy 1 a 2 rokiem obserwacji.