Wstęp. Przezskórne zabiegi inwazyjne (percutaneous coronary intervention, PCI) u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardialinfarction, STEMI) zmniejszają obszar zawałowy i częstość nawrotu niedokrwienia, ponownego zawału, udaru, poprawiają przeżywalność w porównaniu z farmakologicznym leczeniem reperfuzyjnym. W ostatniej dekadzie nie obserwujemy poprawy w wynikach leczenia chorych z STEMI po wykonaniu pierwotnej PCI (primary PCI, PPCI) pomimo wprowadzenia nowych stentów i nowych leków. Leczenie antagonistą receptora GP IIb/IIIa wprawdzie obniża śmiertelność w obserwacji krótko jaki długoterminowej, ale wiąże się z większym ryzykiem powikłań pokrwotocznych i wystąpieniem trombocytopenii, które to stany są silnie powiązane z wczesną i późną śmiertelnością. U chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI), biwalirudyna bezpośredni inhibitor trombiny, jest porównywalna z heparyną i antagoniści receptor IIb/IIIa w redukcji zdarzeń niedokrwiennych, natomiast istotnie statystycznie zmniejsza liczbę krwawień. Biwalirudyna nie była oceniana u chorych z STEMI.
Cel badania. Ocena bezpieczeństwa i skuteczności lecenia chorych z STEMI kierowanych do PCI.

Grupę badaną stanowiło 3602 chorych w wieku ≥18 lat z objawami bólowymi w klatce piersiowej trwającymi ≤12 godz., z uniesieniem odcinka ST ≥1 mm w dwóch lub więcej odprowadzenia EKG, z świeżym LBBB i zawałem ściany tylnej.

Randomizacja do grupy leczonej biwalirudyną (n=1800 chorych), lub do grupy leczonej UFH i antagonistą receptora GP IIb/IIIa (glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, GPI - abciximab lub eptifibatid) (n=1802 chorych). Biwalirudynę podawano w bolusie w dawce 0,75 mg/kg, a następnie wlew 1,75 mg/kg/godz. Jeżeli wcześniej chory otrzymywał heparynę, podawanie biwalirudyny rozpoczyna po 30 min po ostatniej dawce heparyny, ale zawsze przed wykonaniem PPCI. UFH podawano w dawce nasycającej 60 IU/kg, a następnie we frakcjach z utrzymaniem ACT w granicach 200-250 sek. W przypadku GPI, abciksimab podawano w bolusie 0,25 mg/kg, a następnie wlew 0,125 µg/kg/min, eptifibatid w podwójnym bolusie po 180 µg/kg a następnie wlew 2,0 µg/kg/min. Wlew GPI kontynuowano przez 12 godz. (abciksimab) lub 12-18 godz. (eptifibatid). Wszyscy chorzy otrzymywali ASA i tienopirydyny w dawkach typowych przed rozpoczęciem leczenia. Po włączeniu leczenia wykonywano angiografię i na jej podstawie kwalifikowano do PPCI, leczenia chirurgicznego (coronary artery bypass grafting, CABG) lub leczenia farmakologicznego. Chorzy z ramienia PPCI ponownie randomizowani w stosunku 1:3 do grupy w której implantowano stent metalowy lub pokryty paklitakselem. W grupie otrzymującej biwalirudynę w przypadkach uzasadnionych klinicznie można było podawać antagonistę receptora GP IIb/IIIa. Kontrolne badania po 30 dniach, po 6 miesiącach, po roku i następnie co roku do 5 lat. W obecnej pracy przedstawiono wyniki 30 dniowe leczenia farmakologicznego.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events), zgon, zawał, rewaskularyzacja (target vessel revascularization, TVR), udar i poważne krwawienia w obserwacji 30 dniowej.

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 77% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 54% chorych, przebyty zawał u 11%, przebyte PCI u 11%, przebyte CABG u 3%, niewydolność serca u 8%, cukrzycę u 16%, hiperlipidemię u 43%, niewydolność nerek u 17%. Palacze – 46% badanych.
Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej u 41% chorych, w tętnicy okalającej u 16%, w prawej tętnicy wieńcowej u 42% i w pomoście u 1%. Zgodnie z zaplanowaną strategią leczenia PPCI wykonano u 93% chorych, leczenie farmakologiczne wdrożono u 5%, a do CABG skierowano 2% chorych. U 43% chorych rozpoznano zawał ściany przedniej. W grupie leczonej UFH i GPI, abciximab otrzymało 52% chorych, eptifibatid 46%. Grupie leczonej biwalirudyną u 7,2% chorych włączono dodatkowo GPI głownie z powodu zjawisko no-reflow po PPCI lub obecności skrzepliny w naczyniu dozawałowym.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: istotnie statystycznie częściej wystąpił w grupie leczonej UFH i GPI u 12,1% chorych, w porównaniu do 9,2% chorych w grupie otrzymującej biwalirudynę (RR 0,76; 95%CI 0,63-0,92; p=0,005 ).
Liczba chorych u których stwierdzono MACE była porównywalna w grupach, u 5,5% chorych w grupie leczonej UFH i GPI i u 5,4% chorych w grupie leczonej biwalirudyną (RR 0,99; 95%CI 0,76-1,30; p=0,95 ).. Poszczególne składowe zdarzeń klinicznych były porównywalne w grupach, zawał 1,8% vs 1,8% chorych (p=0,90), TVR z przyczyn niedokrwiennych, 1,9% vs 2,6 chorych (p=0,18) i udar 0,6 vs 0,7% chorych (p=0,68). Natomiast zmarło 3,1% vs 2,1% chorych w grupie otrzymującej UFH i GPI vs biwalirudynę (p=0,047), w tym zgon sercowy u 2,9% vs 1,8% chorych odpowiednio w grupach (p=0,035).
Krwawienia istotnie statystycznie częściej wystąpiły w grupie leczonej UFH i GPI, u 8,3% chorych, w porównaniu z 4,9% chorych w grupie otrzymującej biwalirudynę (RR 0,60; 95%CI 0,46-0,77; p<0,0001). Używając klasyfikacji TIMI dla dużych i małych krwawień, również w grupie leczonej UFH i GPI częściej obserwowano krwawienia u 9,6% vs 5,9% chorych w grupie leczonej biwalirudyną (p<0,001).
Zakrzepica w stencie wystąpiła z podobną częstością w grupach w obserwacji 30 dniowej, u 1,9% chorych w grupie leczonej UFH i GPI i u 2,5% chorych w grupie leczonej biwalirudyną (p=0,30). Natomiast zakrzepicę ostrą w ciągu 24 godz. częściej obserwowano w grupie biwalirudyny, u 1,3% chorych w porównaniu do 0,3% chorych w grupie leczonej UFH i GPI (p<0,001).

Wnioski. U chorych z STEMI kierowanych do PPCI, leczenie biwalirudyną w porównaniu z leczeniem UFH i GPI wiąże się z redukcją liczby niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale redukcja ta wynikała głownie ze zmniejszania liczby krwawień.