Badania kliniczne dowodzą, że blokery receptora angiotensyny (angiotensin receptor blocker, ARB) stosowane razem z inhibitorami enzymu konwertującego (angiotesin converting enzyme inhibitor, ACEI) lub bez niego, zmniejszają śmiertelność w grupie chorych z niewydolnością serca i ze zredukowaną frakcją wyrzutową. Badania te oparte są jednak o jedną dawkę ARB i trudno określić optymalną dawkę w oparciu o relację ryzyko-korzyść. Wysokie dawki ARB stosowane u chorych z nadciśnieniem, również u chorych z niewydolnością serca powinny poprawić wyniki leczenia.

 

Ocena dużej dawki losartanu, w porównaniu do tradycyjnie stosowanej, w zmniejszeniu ryzyka zgonu lub ponownego leczenia szpitalnego z powodu niewydolności serca.

Grupę badaną stanowiło 3834 chorych w wieku ≥ 18 lat, z objawową niewydolnością serca, z EF ≤ 40%, pozostających na stałych dawkach leków w okresie ostatnich 2 tyg., nie tolerujących ACEI. Nietolerancję definiowano w przypadku wystawienia jednego lub więcej objawów po leczeniu ACEI: kaszel, hipotensja, azotemia, kalemia, zaburzenia smaku, objawy żołądkowo-jelitowe lub zaczerwienienie.

Randomizacja do grupy dodatkowo leczonej losartanem w dawce 150 mg (n = 1921 chorych) lub w dawce 50 mg dziennie (n = 1913 chorych). Dodatkowo chorzy byli kwalifikowani do podgrupy leczonej lub nieleczonej β-blokerami. Kontrolne badania co tydzień przez pierwsze 3 tyg., a następnie po 1, 2, 4, 6, 9 i 12 mies. i co 6 mies. do zakończenia badania. U chorych kontynuowano leczenie niewydolności serca lekami stosowanymi przed właczeniem do badania.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon lub leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca (co najmniej 24 godz. pobyt lub pobyt nocny z powodu pogorszenia niewydolności serca z podawaniem leków moczopędnych dożylnie, lub mitratów doustnie, lub leków inotropowych).

Drugorzędowy punkt końcowy: zgon lub leczenie szpitalne z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 70% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 60% chorych, dusznicę bolesną u 65%, migotanie przedsionków u 28%, cukrzycę u 32%, hiperlipidemię u 51%. Średni BMI – 26,9 kg/m², średnia wartość BP – 125/71 mm Hg, EF – 33%.

W II klasie NYHA było 69% chorych, w III klasie – 30% i w IV klasie 1%. BB stosowało 71% chorych, diuretyki – 77%, glikozydy – 42%, statyny 39% i blokery aldosteronu – 38%. Najczęstszą przyczyną nietolerancji ACEI był kaszl (86% chorych), następnie hipotonia (7% chorych), objawy żołądkowo-jelitowe (5% chorych).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: 828 chorych w grupie leczonej losartanem w dawce 150 mg i 889 chorych w grupie leczonej losatranem w dawce 50 mg zmarło lub było leczonych szpitalnie z powodu niewydolności serca (HR 0,90; 95% CI 0,82-0,99; p = 0,027). Zmarła porównywalna liczba chorych w grupach, 635 vs 665 chorych (p = 0,24). W grupie tej nagły zgon stwierdzono w 37% przypadków, natomiast w przebiegu pogorszenia niewydolności serca zmarło 24% chorych. W grupie leczonej losartanem w dawce 150 mg leczonych szpitalnie z powodu pogorszenia niewydolności serca było 450 chorych (884 hospitalizacje), w porównaniu do 503 chorych (966 hospitalizacji) w grupie leczonej losartanem w dawce 50 mg (p = 0,025).

Drugorzędowy punkt końcowy: obserwowano trend w kierunku lepszych wyników w grupie chorych leczonych losartanem w dawce 150 mg. Zmarło lub było leczonych szpitalnie z powodu chorób sercowo-naczyniowych 15,6 vs 17,0% chorych odpowiednio w grupie leczonej losartanem w dawce 150 vs 50 mg (HR 0,92; 95% CI 0,85-1,01; p = 0,068). Szpitalnie było leczonych 762 vs 826 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,023).

Po 6 mies. średnie obniżenie wartości SBP wyniosło 2,2 mm Hg w grupie leczonej losartanem w dawce 150 mg i 0,8 mm Hg w grupie otrzymującej 50 mg leku (p = 0,008), natomiast DBP uległo obniżeniu o 2,1 i 0,9 mm Hg odpowiednio w grupach (p < 0,001). W grupie leczonej większą dawka losartanu częściej stwierdzano hiperkalemię (p = 0,0004), niedociśnienie (p = 0,002) i niewydolność nerek lub podwyższone stężenie kreatyniny (p < 0,0001) w porównaniu do grupy chorych leczonych mała dawką leku. Objawy niepożądane częściej stwierdzono w starszych grupach chorych lub leczonych jednocześnie antagonistami aldosteronu.

 

Losartan w dawce 150 mg dziennie redukuje liczbę zgonów oraz hospitalizacji z powodu pogorszenia niewydolności serca w porównaniu do dawki 50 mg w grupie chorych z niewydolnością serca, z obniżoną frakcją wyrzutową i nietolerancją na ACEI.