Chociaż preferowanym sposobem leczenia zawału serca z uniesieniem odcinka ST jest angioplastyka wieńcowa (percutaneous coronary intervention, PCI), to jednak w dalszym ciągu znaczna część chorych jest leczona fibrynolitycznie. Jednak po leczeniu fibrynolitycznym zaleca się wykonanie badania angiograficznego rutynowo lub w zależności od zgłaszanych objawów. Zarówno czas podawania leków przeciwpłytkowych, jak i stosowana dawka leków w okresie od fibrynolizy do wykonania angioplastyki wieńcowej pozostaje w dalszym ciągu przedmiotem badań.

 

Ocena skuteczności tirofibanu podawanego po fibrynolizie, lecz przed PCI oraz porównanie stentu metalowego (bare metal stent, BMS) ze stentem pokrytym paklitakselem (paclitaxel eluting stent, PES) u chorych po przebytej fibrynolizie.

Grupę badaną stanowiło 433 chorych w wieku ≥18 lat z początkiem objawów trwających do 12 godzin, z bólem niedokrwiennym w klatce piersiowej trwającym co najmniej 30 minut. W zapisie EKG uniesienie odcinka ST o 0,1 mV w dwóch odprowadzeniach kończynowych lub o 0,2 mV w odprowadzeniach przedsercowych lub noworozpoznany LBBB.

Randomizacja do grupy, w której nie podawano tirofibanu i implantowano BMS (n=110), do grupy, w której podawano tirofiban i implantowano BMS (n=106), do grupy, w której nie podawano tirofibanu i implantowano PES (n=108) i do grupy, w której podawano tirofiban i implantowano PES (n=108). Wszyscy chorzy przebyli leczenie fibrynolityczne (tenekteplaza) oraz otrzymywali ASA w dawce 150–325 mg lub 500 mg dożylnie i enoksaparynę w dawce 0,75 mg/kg podskórnie. Leczenie tirofibanem rozpoczynano 2 godziny po fibrynolizie od podania bolusa w dawce 0,25 µg/kg, a następnie lek podawano we wlewie w dawce 0,15 µg/kg/min przez 24 godziny. W grupie chorych niezaplanowanych do podawania tirofibanu i u chorych <75 lat, enoksaparynę podawano w dawce 1 mg/kg. W czasie PCI implantowano stent Express (BMS) lub TAXUS (PES). Po PCI chorzy otrzymywali klopidogrel w dawce 300 mg z zaleceniem kontynuacji leczenia przez rok w dawce 75 mg, oraz przewlekle ASA. Chorych kierowano do PCI w ciągu 3–12 godzin od zakończenia leczenia fibrynolitycznego.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w ocenie skuteczności tirofibanu przepływ TIMI przed PCI. Restenoza w segmencie w kontrolnym badaniu angiograficznym po 12 miesiącach.

Drugorzędowy punkt końcowy: przepływ przed zabiegiem i po zabiegu rewaskularyzacji w naczyniach nasierdziowych z oceną wskaźnika perfuzji (angiographic perfusion score, APS). W ocenie klinicznej punkt złożony: zgon, zawał, rewaskularyzacja lub ponowne leczenie szpitalne po roku obserwacji.

Średni wiek chorych wynosił 61 lat, 83% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 43% chorych, przebyty zawał u 6%, przebytą PCI u 3%, cukrzycę u 20%. Palacze – 48% badanych. Średnia wartość SBP – 134 mmHg.

Średni czas od początku objawów do fibrynolizy 3,6 godziny, od fibrynolizy do badania angiograficznego – 6,1 godziny. Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 44% chorych, w gałęzi okalającej u 12%, w prawej tętnicy wieńcowej u 44%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: przepływ TIMI 0–1 stwierdzono u 20,5% chorych w grupie nieotrzymującej tirofibanu i u 13,2% chorych w grupie leczonej tirofibanem, przepływ TIMI 2–3 u 79,5% v. 86,8% (p=0,102). Podobnie nie obserwowano różnic w przepływie tkankowym (TIMI myocardial perfusion grade, TMPG). Przepływ TMPG 0–1 stwierdzono u 36,7% chorych w grupie nieleczonej tirofibanem i u 35,5% chorych w grupie leczonej tirofibanem, a przepływ TMPG 2–3 odpowiednio u 63,3% v. 64,5% chorych (p=0,884). Również po PCI nie obserwowano różnic w przepływie TIMI (p=0,670) i TMPG (p=0,518) pomiędzy grupami.

Restenozę w segmencie w badaniu angiograficznym stwierdzono u 11,3% chorych w grupie z implantowanym BMS i u 10,1% chorych z implantowanym PES (p=0,887). Jednak późna utrata światła (late lumen loss, LLL) wynosiła 0,27 mm v. 0,04 mm odpowiednio w grupach (p=0,003).

Drugorzędowy punkt końcowy: nie stwierdzono różnic w przepływie w naczyniach nasierdziowych w ocenie APS. Również obniżenie odcinka ST w zapisach EKG po 90 minutach, po 3, 6, 12 i 24 godzinach było podobne w grupach.

Punkt złożony wystąpił u 21% chorych leczonych tirofibanem i u 15,5% chorych, którym nie podawano tirofibanu (p=0,174) oraz u 21,2 % chorych, u których implantowano PES i u 15,3% chorych, u których implantowano BMS (p=0,141). Poszczególne składowe punktu złożonego wystąpiły z podobna częstością w grupach. Duże krwawienia stwierdzono u 6,1% w grupie otrzymującej tirofiban i u 2,7% chorych w grupie kontrolnej (p=0,145) oraz u 3,7% chorych z implantowanym PES i u 5,9% chorych z implantowanym BMS (p=0,632). Korzyści z zastosowanego leczenia (punkt złożony zgon, zawał, rewaskularyzacja i duże krwawienia) nie odniosło 24,8% chorych leczonych tirofibanem i 16,0% chorych w grupie kontrolnej (p=0,031) oraz 22,1% chorych z implantowanym PES i 18,5% chorych z implantowanym BMS (p=0,417).

 

Wyniki badania nie upoważniają do stosowania tirofibanu po fibrynolizie dla poprawy przepływu w naczyniach nasierdziowych i przepływu tkankowego. Implantacja stentu pokrytego paklitakselem zmniejsza późną utratę światła, ale liczba restenoz w badaniu angiograficznym była podobna jak przy implantacji stentu metalowego.