Wstęp. Cel badania
PCI jest rekomendowanym sposobem postępowania w AMI z uniesieniem ST. W dużej liczbie przypadków stosowane jest jednak postępowanie trombolityczne. Według obowiązujących zaleceń w przypadku nieskuteczności leczenie trombolitycznego należy dążyć do PCI natomist w grupie stabilnych chorych po leczeniu trombolitycznym dalsze postępowanie uzależnione jest od objawów niedokrwienia. Celem pracy było porównaie grupy chorych lecznej PCI bez względu na objawy z grupą chorych u których dalsze postępowanie zależało od objawów klinicznych.
Chorzy >18 roku życia z udokumentowanym AMI STEMI, którzy otrzymali leczenie trombolityczne (alteplaza) do 12 godzin od poczatku objawów bólowych.
Chorzy włączeni do badania byłi randomizowani do dwoch grup: konserwatywnego postępowania n=252 chorych w którym angiografię wykonywano wówczas gdy występowały objawy niedokrwienia spontanicznie lub po stresie, i grupę leczona inwazyjnie n=248 chorych u której wykonywano angiografię i rewaskularyzację jeżeli wynikało to z badania w ciągu 24 godzin po leczeniu trombolitycznym. W gupie leczonej konserwatynie stosowano wlew heparyny przez 48 godzin po leczeniu trombolitycznym. Chorzy z grupy inwazyjnej otrzymywali 500mg tiklopidyny lub 300mg klopidogrelu doustnie i mieli wykonaną angiografię od 6-24 godzin po leczeniu trombolitycznym.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony; zgon, zawał, rewascularyzacja naczynia zawałowego w ciągu roku.
Drugorzędowy punkt końcowy:1. częstość rewaskularyzacji zależnej od spontanicznie nawaracającego niedokrwienia przez index czasu pobytu w szpitalu 2. częstość rewaskularyzacji od opuszczenia szpitala do 1 roku 3. śmiertelnośc w ciągu roku 4. łączna częstość zgonow i zawałów w ciągu roku 5. ponowne leczenie z powodu niedokrwienia w ciągu roku.
W grupie inwazyjnej u 199(80%) chorych implantowano stent, 6(2%) skierowano do leczenia chirurgiczngeo a 40(17%) nie wykonywano żadnych zabiegów rewaskularyzacyjnego (u 16 chorych brak zmian, a u 25 rozlegle zmiany dyskwalifikujące do leczenia PCI lub CABG). W grupie leczonej konserwatynie 52(21%) chorych miało wykonaną angiografię z implantowaniem stentu u wszystkich chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony stwierdzono u 21(9%) chorych w grupie leczonej inwazyjnie vs 51(21%) chorych w grupie leczonej konserwatywnie RR 0.44(95%CI;0.27-0.72) p=0.0008. Zgon w obserwacji rocznej stwierdzono u 9(4%) chorych z grupy inwazyjnej vs 16(6%) w grupie leczonej konserwatywnie RR 0.55(0.22-1.36) p=0.16. Zawał u 9(4%) chorych vs 15(6%) chorych w grupach RR 0.60(95%CI:033-1.05) p=0.07. Rewaskularyzacja od wypisania ze szpitala była konieczna u 9(4%) chorych w grupie leczonej inwazyjnie vs 30(12%) w grupie leczonej konserwatywnie RR 0.60(95%CI;0.42-0.87) p=0.001.
Drugorzędowy punkt końcowy: 1. u 6(2%) chorych w grupie inwazyjnej vs 30(12%) chorych w grupie konserwatywanej RR 0.20(0.09-0.48) p<0.0001 4. 17(7%) chorych vs 29(12%) chorych w grupach odpowiednio RR 0.59(95%CI;0.33-1.05) p=0.07. 5. 37(15%) chorych vs 62(25%) chorych RR 0.60 (95%CI;0.42-0.87) p=0.006.
Wnioski
U chorych z STEMI, wczesne po leczeniu trombolitycznym badanie angiograficzne z następczą interwencją jest bezpieczną metodą i może być preferowane w stosunku do postępowania zachowawczego w redukowaniu nieplanowanych rewaskularyzacji i poprawia wyniki w obserwacji rocznej.
Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, Vazquez N, Blanco J, Alonso-Briales J, Lopez-Mesa J, Fernandez-Vazquez F, Calvo I, Martinez-Elbal L, San Roman JA, Ramos B; GRACIA (Grupo de Analisis de la Cardiopatia Isquemica Aguda) Group. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet. 2004 Sep 18, 364(9439), 1045-1053. [PMID]: 15380963.
drukuj
