Optymalna strategia postępowania w przypadku niezabezpieczonego pnia lewej tętnicy wieńcowej jest ciągle przedmiotem debat. Standardem postępowania jest leczenie chirurgiczne (coronary artery bypass grafting, CABG), głównie z powodu korzystnych wyników uzyskanych w badaniach randomizowanych, wykazujących przewagę CABG nad leczeniem zachowawczym. Jednak od czasu wprowadzenia stentów (percutaneous coronary inetrvention, PCI) wyniki leczenia nie są już tak jednoznaczne. W analizie, w której dobierano chorych parami (propensity-score matching), uwzględniając dane demograficzne i kliniczne, wyniki leczenia CABG i PCI są porównywalne. Inna przeszkodą utrudniającą ocenę wyników są małe grupy chorych włączanych do badań klinicznych z niezabezpieczonym pniem lewej tętnicy wieńcowej. W większości badań grupy wysokiego ryzyka nie są włączane do badań. Chorzy z ostrym zespołem wieńcowym, w ciężkim stanie klinicznym, osoby starsze z współistniejącymi ciężkimi chorobami narządowymi, ze zmianami kompleksowymi lub wielonaczyniowymi rzadko są kierowani do leczenia kardiochirurgicznego.

 

Ocena wyników leczenia nieselekcjonowanych chorych wysokiego ryzyka, z ostrym zespołem wieńcowym z niezabezpieczonym pniem lewej tętnicy wieńcowej.

Grupę badaną stanowiło 2783 chorych w wieku ≥18 lat z ostrym zespołem wieńcowym, potwierdzonym zmianami w zapisie EKG lub wzrostem stężenia markerów uszkodzenia serca, lub wcześniej udokumentowaną chorobą wieńcową.

Dane uzyskane z rejestru GRACE (www.outcomes.org/grace). Kontrolna ocena telefoniczna po 6 mies. od zabiegu. Analizowano dane n=43018 chorych, w tym u n=2783 stwierdzono chorobę pnia lewej tętnicy wieńcowej, a n=1779 chorych dodatkowo leczono z powodu ostrego zespołu wieńcowego. Inwazyjnie z wykonaniem PCI leczono n=514 chorych, a CABG wykonano u n=612 chorych.

Średni wiek chorych wyniósł 70 lat, w wieku >75 lat było 40% chorych. Mężczyźni stanowili 82% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 68% chorych, dusznicę bolesną u 52%, przebyty zawał u 26%, przebyte PCI u 13%, niewydolność serca u 9%, migotanie przedsionków u 6%, cukrzycę u 29%, hiperlipidemię u 51%, niewydolność nerek u 9,5%, incydenty mózgowe u 9%, chorobę naczyń obwodowych u 13%. Palacze – 57% badanych. Średni wskaźnik GRACE – 141 (ekwiwalent 3% ryzyka zgonu szpitalnego).

W grupie kierowanej do PCI chorzy byli starsi (średnia wieku 71 lat) niż w grupie kierowanej do CABG (69 lat), częściej chorzy z ostrym zawałem serca (57 vs 23% chorych) i niższą frakcją wyrzutową (46 vs 50%).

W 2000 roku liczba zabiegów kardiochirurgicznych była 2,5 raza większa niż zabiegów inwazyjnych. W chwili obecnej około 40% chorych z chorobą pnia jest leczonych inwazyjnie, a 25% kierowanych do CABG. Liczba chorych leczonych zachowawczo jest niezmienna w ostatnich latach i wynosi około 35%.

Śmiertelność szpitalna wyniosła 7,7% chorych dla całej populacji. W grupie kierowanej do PCI zmarło 11% chorych, do CABG 5,4% i w grupie leczonej zachowawczo 7,6% chorych (p=0,001). Po 6 mies. obserwacji żyło 73% chorych, w tym w grupie leczonej inwazyjnie – 68%, kardiochirurgicznie – 76% i zachowawczo – 74% (p=0,01). W grupie z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST lub nowo rozpoznanym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa zmarło odpowiednio 5,4%, 1,6% i 10% chorych (p=0,005). Ponowny zawał serca stwierdzono u 2,6% chorych w całej grupie, w tym w grupie leczonej inwazyjnie u 4,8%, kardiochirurgicznie u 0,7% i zachowawczo u 2,8% (p<0,001). Udar obserwowano z podobną częstością w grupach. Ponowną rewaskularyzację wykonano u 11% chorych w całej grupie, w grupie leczonej inwazyjnie u 22% chorych, kardiochirurgicznie u 4,8% i zachowawczo u 8,4% (p<0,001). Do PCI skierowano odpowiednio w grupach 11,0%, 3,7% i 4,4% chorych (p<0,001), a do CABG 12%, 7,4% i 43% chorych (p=0,06).

Niezabezpieczony pień lewej tętnicy wieńcowej w ostrym zespole wieńcowym wiąże się z wysoką śmiertelnością, szczególnie w grupie chorych z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, niestabilnych hemodynamicznie. PCI jest najczęściej preferowaną strategią leczenia, głównie u chorych wysokiego ryzyka. CABG jest często opóźniona i preferowana u chorych niskiego ryzyka, z dobrymi wynikami leczenia w obserwacji 6-miesięcznej. Obie strategie postępowania nawzajem się uzupełniają.