W wybranej grupie chorych z całkowitym przewlekłym zamknięciem tętnicy wieńcowej (chronic total coronary occlusion, CTO) zabieg angioplastyki wieńcowej może być skuteczną strategią postępowania, chociaż w długoterminowych obserwacjach częstość restenozy jest wyższa niż w grupie ze stenozą subtotalną. Zmieniające się techniki i coraz większe doświadczenie w leczeniu CTO wiąże się z rosnącym odsetkiem skutecznie leczonych chorych. Jednak agresywne metody postępowania obciążone są większą liczbą długich dysekcji wymagających implantowania wielu stentów, a w rezultacie zwiększonym ryzykiem restenozy. Badania obserwacyjne wskazują, że implantacja stentów pokrytych lekiem antyproliferacyjnym skutkuje jeszcze mniejszym odsetkiem restenoz, chociaż większym niż w przypadku zwężenia subtotalnego.

Porównanie wyników leczenia CTO po implantacji stentu metalowego (bare metal stent, BMS), w porównaniu ze stentem pokrytym sirolimusem (sirolimus eluting stent, SES).

Grupę badaną stanowiło 152 chorych, w wieku >18 lat, ze zmianą de novo, z udokumentowanym CTO w naczyniu natywnym od co najmniej 30 dni, z klinicznymi objawami niedokrwienia.

Randomizacja do grupy, w której implantowano BMS (n=78) lub SES (n=74). Po poszerzeniu zmiany balonem, zmiana możliwa do pokrycia nie więcej niż 2 stentami, o długości powyżej 33 mm. Wszyscy chorzy otrzymywali przewlekle ASA w dawce 100–300 mg dziennie i klopidogrel 75 mg dziennie. Chorym wcześniej nieleczonym dzień przed zabiegiem podawano klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg. Po zabiegu zalecano stosowanie klopidogrelu przez 6 miesięcy. Kontrolne badania kliniczne po 1, 8, 12 i 24 miesiącach, badanie angiograficzne po 8 miesiącach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: minimalny wymiar światła w segmencie po 8 miesiącach.

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events): zgon, zawał, leczenie kardiochirurgiczne, ponowna rewaskularyzacja stentowanego miejsca (target lesion revascularization, TLR) lub naczynia (target vessel revascularization, TVR) w ciągu 24 miesięcy.

Średni wiek chorych wynosił 64 lata, 83% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 66% chorych, przebyty zawał serca u 31%, przebytą PCI u 17%, przebyte CABG u 6%, cukrzycę u 22%, hiperlipidemię u 74%, incydenty mózgowe u 12%. Palacze – 57% badanych.

Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 29% chorych, w gałęzi okalającej u 24% i w prawej tętnicy wieńcowej u 47%. Średnio implantowano 1,6 stentu w jednej zmianie. Średnia długość implantowanych stentów wynosiła 39 mm.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: minimalny wymiar światła w segmencie w grupie z implantowanym BMS wynosił 0,98 mm, a w grupie z implantowanym SES 1,98 mm (p<0,001). W stencie wymiar ten wynosił odpowiednio 1,01 v. 2,26 mm (p<0,001). Późna utrata światła w segmencie wynosiła 1,11 mm w grupie z implantowanym BMS i 0,06 mm w grupie z implantowanym DES (p<0,001). Restenozę w segmencie stwierdzono u 67,7% v. 9,8% chorych odpowiednio w grupach (p<0,001), a ponowne zamknięcie naczynia u 16,9% chorych w grupie z implantowanym BMS (p=0,001).

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE w ciągu 2 lat stwierdzono u 39 chorych (50%) w grupie z implantowanym BMS i u 13 chorych (17,6%) w grupie z implantowanym DES (p<0,001). Główne różnice dotyczyły liczby ponownych TLR (44,9% v. 14,9% chorych, p<0,001) i TVR (44,9% v. 14,9% chorych, p<0,001).

Ostrą zakrzepicę w stencie zaobserwowano u jednego chorego w grupie z implantowanym BMS a zakrzepicę podostrą u jednego chorego z implantowanym DES. Nie stwierdzono późnej i bardzo późnej zakrzepicy w stencie. Nawrót dolegliwości dławicowych lub niedokrwienie nieme obserwowano u 25 chorych (32,1%) w grupie z implantowanym BMS i u 11 chorych (15,1%) w grupie z implantowanym DES.

 

Implantacja stentu pokrytego sirolimusem, u chorych z przewlekłym zamknięciem tętnicy wieńcowej, redukuje liczbę ponownych rewaskularyzacji i w większym stopniu zapobiega restenozie lub ponownemu zamknięciu naczynia niż implantacja stentu metalowego.