Wstęp. Chorzy ze stałymi objawami niewydolności serca leczeni zgodnie z obowiązującymi zaleceniami, farmakologicznie i za pomocą urządzeń wspomagających prace serca SA zaliczani do stadium C i D niewydolności serca według klasyfikacji ACC/AHA (American College of Cardiology / American Heart Association). Chorzy w tym okresie choroby stanowią grupę wysokiego ryzyka leczenia szpitalnego i zgonu. W chwili obecnej tylko transplantacja serca lub użycie urządzeń wspomagających lewą komorą poprawiają wyniki leczenia tej grupy chorych. Nesiritid, rekombinowany ludzki czynnik natriuretyczny B, o właściwościach wazodilatacyjnych, natriuretycznych i luziotropowych, obniża ciśnienie zaklinowania w tetnicy płucnej i zmniejsza duszność. Bezpieczeństwo i skuteczność nesiritidu nie było oceniane u chorych z niewydolnością serca w stadium C/D.
Cel badania. Ocena bezpieczeństwa i skuteczność stosowania nesiritidu u chorych z przewlekłą zdekompensowaną niewydolnością serca.

Grupę badaną stanowiło 911 chorych leczonych ambulatoryjnie, którzy przebyli co najmniej dwukrotnie szpitalnie w okresie ostatniego roku, szczególnie w ciągu ostatnich 60 dni. EF< 40% oceniane w ciągu ostatnich 24 tyg., w III lub IV klasie NYHA niewydolności serca (z klirensem kreatyniny <60 ml/min wyliczanym ze wzoru Cockcrofta-Gaulta), optymalnie leczeni lekami doustnymi i urządzeniami wspomagającymi pracę serca.

Randomizacja w stosunku 2:1 do grupy otrzymującej nesiritid we wlewie dożylnym dwa razy w tygodniu (n=302 chorych) lub placebo dwa razy w tygodniu n=(153 chorych), oraz do grupy otrzymującej nesiritid raz w tygodniu (n=303 chorych) lub placebo raz w tygodniu (n=153 chorych). Nesiritid podawano w bolusie 2 µg/kg, a następnie wlew 0,01 µg/kg/min przez okres 4-6 godz. Leczenie kontynuowano przez okres 12 tyg. i oceniano wyniki leczenia, obserwację kontynuowano przez okres następnych 12 tyg., ponownie dokonując oceny chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon i leczenie szpitalne z powodów sercowo-naczyniowych lub nerkowych w okresie 12 tyg.
Drugorzędowy punkt końcowy: liczba pobytów szpitalnych z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych lub nerkowych w obserwowanym okresie na jednego chorego, liczba dni życia, zmiany w ocenie jakości życia z użyciem kwestionariusza KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) i zgony sercowo-naczyniowe.

Średni wiek badanych 65 lat, mężczyźni stanowili 71% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 77% chorych, przebyty zawał u 54%, migotanie przedsionków u 42%, cukrzycę u 51%, niewydolność nerek u 39%. Średni BMI – 28,5 kg/m², średnia wartość BP – 133/79 mm Hg.
Etiologia niedokrwienna kardiomiopatii 64% chorych, idiopatyczna 19% i nadciśnieniowa 5%. W III klasie NYHA 47% chorych, w IV – 53%. Średnie stężenie kreatyniny – 1,64 mg/l, sodu – 138 mmol/l, średnia wartość GFR (wyliczony ze wzoru MDRD) – 53 ml/min/1,73 m², SBP 117 mm Hg. Karwedilolem leczono u 51% chorych, implantowany kardiowerter-defibrylator miało 39% i stymulator dwukomorowy 24%.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: łącznie wystąpił u 36,8% chorych w grupie placebo i u 36,7% chorych w grupie otrzymującej nesiritid (HR 1,03; 95%CI 0,82-1,30; p=0,79). Poszczególne składowe punktu pierwotnego również nie różnicował grup, zgon 9,6% vs 9,5% chorych (p=0,98), leczenie szpitalne 33,9% vs 32,9% chorych (p=0,95). Również analiza podgrup badania nie wykazała korzyści ze stosowania leku.
Drugorzędowy punkt końcowy: liczba hospitalizacji na jednego chorego 0,8±1,9 w grupie placebo i 1,0±4,0 w grupie otrzymującej nesiritidem (p=0,30), liczba dni życia 74,8 vs 72,5 (p=0,09), zmiany w ocenie jakości życia w ocenie kwestionariuszowej KCCQ wzrost o 14,2 vs 13,0 punktów (p=0,52) i zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych 9,2% chorych vs 8,1% chorych odpowiednio w grupach (p=0,68).
Liczba zdarzeń niepożądanych u 86,9% chorych w grupie placebo i 88,4% chorych w grupie leczonej nesiritidem, objawy zależne od stosowanego leczenia 27,5% vs 41,8% chorych odpowiednio w grupach (p<0.01). głównym objawem ubocznym było niedociśnienie które obserwowano u 18,0% chorych w grupie placebo i u 32,4% chorych w grupie leczonej nesiritidem (p<0,001), w tym objawowe u 6,2% vs 24,8% chorych (p<0,009) i bezobjawowe u 13,4% vs 24,8% chorych (p<0,001). Wzrost poziomu kreatyniny >0,5 mg/l istotnie statystycznie częściej obserwowano w grupie placebo u 39% chorych i u 32% chorych w grupie leczonej (p=0,046).
Na początku badania ACEI i ARB stosowało 59% chorych, po 12 tyg. – 82%, BB wyjściowo 65% chorych, na zakończenie badania – 87%, antagonistę aldosteronu wyjściowo 37% chorych, na zakończenie badania – 55% i diuretyki wyjściowo 75% chorych, na zakończenie badania – 94%.

Wnioski. U chorych ambulatoryjnych w stadium C/D według klasyfikacji ACC/AHA niewydolności serca, leczonych optymalnie farmakologicznie zastosowanie seryjnych wlewów nesiritidu, nie skutkowało poprawą ze zmniejszeniem śmiertelności i chorobowości.