Wstęp. Terapia resynchronizująca (cardiac resynchronization therapy, CRT) u objawowych chorych z niewydolnością serca poprawia kurczliwość serca, jakość życia, tolerancję wysiłku jak również zmniejsza liczbę hospitalizacji i ryzyko zgonu. Jednak u ponad połowy chorych obserwuje się dyssynchronię skurczu lewej komory, a ponad 30% chorych nie odpowiada na leczenie. Nową metodą leczenia jest modulacja kurczliwości serca (cardiac contractility modulation, CCM). W metodzie tej, w okresie refrakcji bezwzględnej, około 30-40 ms po wykryciu spontanicznej aktywności elektrycznej serca, dostarczane są impulsy elektryczne ze stymulatora do mięśnia lewej komory. Mimo, że w bardzo krótkim czasie około 100 impulsów dociera do mięśnia, to jednak suma sygnału jest niewystarczająca do wywołania skurczu serca, lecz stymulacja taka powodują odzyskanie właściwości kurczliwych poszczególnych wiązek mięśniowych poprzez modyfikację przepływu jonów wapniowych. W małych badania klinicznych wykazano, że metoda ta powoduje poprawę tolerancji wysiłku i poprawę jakości życia.
Cel badania. Ocena metody w dużym badaniu randomizowanym, z grupą kontrolną.

Grupę badaną stanowiło chorych w wieku >18 lat, z objawową niewydolnością serca (≥II klasy NYHA), z niedokrwienną lub idiopatyczną kardiomiopatią, z EF ≤35% i szczytowym zużyciem tlenu (VO_2,peak) pomiędzy 10 a 20 ml O₂/min/kg. Chorzy stabilni otrzymujący stałe dawki diuretyków, ACEI/ARB i BB, bez migotania przedsionków, bez komorowych zaburzeń rytmu.

Randomizacja do grupy leczonej metodą CCM (n=80 chorych) lub do grupy w której urządzenie nie włączano (n=84 chorych). Po dwutygodniowym okresie leczenia (faza I badania) urządzenie wyłączono w grupie leczonej, a włączono w grupie uprzednio nie leczonej (cross-over) kontynuując leczenie przez następne 12 tyg (faza II badania). Po 24 tyg., leczenie z wykorzystaniem CCM prowadzono w obu grupach. U wszystkich chorych implantowano stymulator OPIMIZER z trzema elektrodami (jedna elektroda w prawym przedsionku i dwie elektrody w przegrodzie międzykomorowej od strony prawej komory). Wyjściowo i w czasie badań kontrolnych oceniano klasę NYHA, wykonywano test 6-minutowego marszu (6-minute walk test, 6MWT), próbę wysiłkową ergospirometryczny, badanie echokardiograficzne i hoterowskie, oceniano jakość życia przy użyciu kwestionariusza MLWHFQ (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiany w VO_2,peak i MLWHFQ.
Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany w klasie NYHA i 6MWT.

Średni wiek chorych wyniósł 59 lat, mężczyźni stanowili 85% badanych. Kardiomiopatia niedokrwienna u 60% chorych, idiopatyczna u 37%, inna u 3%. W klasie II NYHA – 24% chorych, w klasie III – 66%. Średni czas trwania zespołów QRS 118 ms. Średnia długość przebytego dystansu w 6MWT – 390 m, VO_2,peak – 13,9 ml O₂/min/kg, EF – 29,5%.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w fazie I badania VO_2,peak uległ podobnemu wzrostowi w obu grupach o (0,40 vs 0,37 ml/kg/min w grupie leczonej vs w grupie z wyłączonym urządzeniem), w fazie II obserwowano dalszy wzrost w grupie w której wyłączono urządzenie w pierwszej fazie badania, natomiast w grupie aktywnie leczonej w fazie I obserwowano spadek VO_2,peak o 0,8 ml/min/kg (-0,46 vs 0,53 ml/min/kg odpowiednio grupach).
MLWHFQ uległ obniżeniu w obu grupach w fazie I badania (-12,1 vs -9,7 w grupie leczonej vs w grupie z wyłączonym urządzeniem), z niewielką zmianą pomiędzy grupami w fazie II badania (-7,4 vs -10,4 odpowiednio w grupach).
Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany w 6MWT było podobne do zmian VO_2,peak. Podobnie zmiany w klasie NYHA były porównywalne w grupach. Nie obserwowano również istotnych różnic w zmianach EF pomiędzy grupami w poszczególnych fazach badania, jak i ocenie echokardiograficznej. Nie obserwowano różnic w ilości komorowych zaburzeń rytmu w monitorowaniu holterowskim pomiędzy grupami w okresie gdy włączano CCM w porównaniu do okresu gdy urządzenie było wyłączone.
W okresie próby otwartej w ciągu dalszej 3 mies. obserwacji w grupie chorych w której nie włączano urządzenia obserwowano spadek VO_2,peak o -0,86 ml/min/kg i wzrost w grupie z włączonym urządzeniem o 0,16 ml/min/kg. Podobne zmiany obserwowano w ocenie MLWHFQ w grupie chorych w której nie włączano urządzenia obserwowano wzrost oceny o 4,7 i spadek w grupie z włączonym urządzeniem o -0,7. Oba parametry VO_2,peak i MLWHFQ uległy istotnemu statystycznie wzrostowi w grupach aktywnie leczonych w porównaniu do grupy z wyłączonym urządzeniem w okresie próby otwartej (p=0,03 dla obu parametrów).

Wnioski. Zarówno tolerancja wysiłku jak i jakość życia uległa poprawie w grupie aktywnie leczonej w obserwacji 3mies. Metoda CCM jest bezpieczna u chorych z niewydolnością serca i dysfunkcja lewej komory