Wstęp. W strategiach postępowania u chorych z zawałem z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) zaleca się wykonanie pierwotnej rewaskularyzacji naczynia wieńcowego (primary percutaneous coronary intervention, PPCI) <90 min. od pierwszego kontaktu medycznego. Niestety dane uzyskane z rejestrów wskazują, że czas ten jest w praktyce dwukrotnie dłuższy, a wydłużenie czasu niedokrwienia mięśnia sercowego (czas door to balloon) przekłada się na wzrost zgonów. Jedną z proponowanych strategii jest włączenie leczenia reperfuzyjnego w czasie transportu chorego do pracowni hemodynamicznej (angioplastyka torowana, facilitated PCI), celem zmniejszenia obszaru uszkodzenia mięśnia sercowego.
Cel badania. Celem badania była ocena skuteczności angioplastyki torowanej w porównaniu do strategii opartej na wykonaniu PPCI. W przypadku angioplastyki torowanej porównano skuteczność dwóch strategii leczenia farmakologicznego.

Grupę badaną stanowiło 2452 chorych w wieku ≥21 lat z objawami STEMI trwającymi do 6 godz., w EKG uniesienie odcinka ST lub nowy LBBB, z czasem dotarcia do pracowni hemodynamicznej pomiędzy 1-4 godz. po randomizacji. Do badania nie włączano chorych z niskim ryzykiem, którzy otrzymali >40 U/kg UFH i z podwyższonym ryzykiem krwawień.

Randomizacja do 3 grup, do grupy kierowanej do wykonania PPCI (n=806 chorych), do grupy otrzymującej abciximab (n=818 chorych) lub do grupy otrzymującej reteplazę w dwóch bolusach po 5U (w wieku ≥75 lat tylko jedna dawka) i abciksimab (n=828 chorych). Abciksimab podawano w dawkach typowych, z przedłużonym wlewem do 12 godz. Wszyscy chorzy otrzymywali ASA i UFH w dawce nasycającej 40 U/kg (maksymalnie 3000 U)(n=1693 chorych) lub enoksaparynę w dawce 0,3 mg/kg dożylnie i 0,5 mg/ kg podskórnie (n=759 chorych).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon i powikłania zawału (ponowne leczenie szpitalne lub przyjęcie do oddziału ratunkowego z powodu pogorszenia niewydolności serca, zresuscytowany częstoskurcz komorowy który wystąpił powyżej 48 godz. od randomizacji i wstrząs kardiogenny) w ciągu 90 dni obserwacji. Ocena bezpieczeństwa stosowanych strategii w ocenie liczby dużych krwawień według klasyfikacji TIMI i krwawienia domózgowe w ciągu 7 dni lub do opuszczenia szpitala.
Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe punktu pierwotnego, oraz odsetek chorych u których uzyskano obniżenie odcinka ST >70% w ciągu 60-90 min po randomizacji. W ocenie bezpieczeństwa stosowanych metod leczenia krwawienia małe według klasyfikacji TIMI w ciągu 7 dni lub do opuszczenia szpitala.

Średni wiek chorych wyniósł 62 lat, mężczyźni stanowili 74% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 48% chorych, przebyty zawał u 10%, cukrzycę u 15,5%, hipercholesterolemia u 335. Palacze - 44% badanych. Średni BMI – 27 kg/m².
Zawał przedni u 48% chorych, dolno-tylny u 44%, inny u 16%. W klasie Killipa’a >1 – 10% chorych, z wysokim ryzykiem (skala TIMI) - 67% chorych. Średni czas door to balloon 2,2 godz.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z podobną częstością w grupach, w grupie PPCI u 10,7% chorych, w grupach angioplastyki torowanej otrzymującej abciksimab u 10,5% chorych i w grupie otrzymującej reteplazę i abciksimab u 9,8% chorych (p=0,55). W ciągu 90 dni zmarło 4,5%, 5,5% i 5,3% chorych odpowiednio w grupach. Powikłania zawału obserwowano odpowiednio u 9,0%, 7,5% i 7,0% chorych.
Duże krwawienia TIMI wystąpiły u 2,6% chorych w grupie PPCI, u 4,1% chorych w grupie leczonej abciksimabem i u 4,8% chorych w otrzymującej reteplazę i abciksimab (p=0,025 vs placebo). Krwawienia domózgowe wystąpiły u 6 chorych, u 1chorego w grupie PPCI i u 5 chorych w grupie otrzymującej abciksimab i reteplazę.
Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe punktu pierwotnego wystąpiły z podobną częstością w grupach.
Małe krwawienia TIMI wystąpiły u 4,3% chorych w grupie PPCI, u 6,0% chorych w grupie leczonej abciksimabem i u 9,7% chorych w otrzymującej reteplazę i abciksimab (p<0,001 vs PPCI, p=0,006 vs abciksimab). Łącznie duże i małe krwawienia wystąpiły u 6,9%, 10,1% i 14,5% chorych odpowiednio w grupach (p<0,001 vs PPCI).
Obniżenie odcinka ST >70% w ciągu 60-90 min po randomizacji obserwowano u 31,0% chorych w grupie PPCI, u 33,1% chorych w otrzymującej abciksimabu i u 43,9% chorych grupie otrzymującej reteplazę i abciksimab (p=0,003 vs PCI, p=0,01 vs abciksimab). Przepływ TIMI 3 przed wykonaniem PCI stwierdzono u 12,0%, 14,1% i 32,8% chorych odpowiednio w grupach (p<0,0001 vs PPCI i vs abciksimab).

Wnioski. Torowana angioplastyka z użyciem abciksimabu jak i abciksimabu łącznie z reteplazę nie powinna być zalecana u chorych z STEMI kierowanych do PPCI.