U chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) wykonanie pierwotnej przezskórnej plastyki wieńcowej (primary percutaneous coronary intervention, PPCI) z uzyskaniem dobrego przepływu w tętnicy odpowiadającej za zawał, nie wiąże się z prawidłowym przepływem tkankowym. Celem poprawy reperfuzji tkankowej proponuje się stosowanie inhibitorów receptora GP IIb/IIIa jako terapii wspomagającej mechaniczną reperfuzję naczynia wieńcowego. W badaniach porównujących skuteczność inhibitorów receptora GP IIb/IIIa wykazano, że abciksimab w większym stopniu redukował częstość wystąpienia punktu złożonego, zgonu, zawału i ponownej rewaskularyzacji naczynia w obserwacji 30dniowejh w porównaniu z tirofibanem. Uważa się, że wynik ten mógł wynikać z zbyt małej dawki tirofibanu podawanej w formie bolusa, gdyż jak wykazano wyższa dawka tirofibanu powoduje > 90% zahamowanie agregacji płytek.

Porównanie dużej dawki tirofibanu z dawką standardową abciksimabu u chorych z STEMI kierowanych do PPCI.

Grupę badaną stanowiło 692 chorych w wieku > 18 lat, z bólem w klatce piersiowej trwającym > 20 min, z towarzyszącym uniesieniem odcinka ST ≥ 1 mm w co najmniej w 2 sąsiadujących odprowadzeniach, z objawami do 6 godz. od początku ich trwania.

Randomizacja do grupy otrzymującej abciksimab (n = 341 chorych) lub do grupy otrzymującej tirofiban (n = 351 chorych). U wszystkich chorych lek rozpoczynano podawać przed wykonaniem angiografii. Abciksimab podawano w bolusie 0,25 mg/kg, a następnie 12 godz. wlew z szybkością 0,125 µg/kg/min. Tirofiban w bolusie 0,25 µg/kg, a następnie 18 godz. wlew z szybkością 0,15 µg/kg/min. PPCI wykonywano w przypadku stwierdzenia stenozy > 50%, z implantacja stentu. Wszyscy chorzy otrzymywali 250 mg ASA dożylnie i UFH w ilości 70 IU/kg. Po zabiegu podawano klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg, a następnie w dawce 75 mg dziennie przez 30 dni, lub tiklopidynę w dawce nasycającej 500 mg i przewlekle 250 mg dwa razy dziennie przez 30 dni. Badanie EKG powtarzano po 90 min po wykonaniu PPCI celem oceny obniżenia odcinka ST. Stężenie CKMB oceniano po 8, 16, 24 i 48 godz. Kontrolne badanie kliniczne po 30 dniach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: obniżenie całkowite (≥ 70%), częściowe (30-70%) i brak obniżenia (< 30%) odcinka ST po 90 min po pierwszej inflacji balonu. Liczba dużych i małych krwawień szpitalnych w klasyfikacji TIMI i GUSTO.

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events), zgon, zawał i ponowna rewaskularyzacja naczynia po 30 dniach. Angiograficznie przepływ TIMI i przepływ tkankowy MBG (myocardial blush grade) przed i po zabiegu.

Średni wiek chorych wyniósł 64 lat, mężczyźni stanowili 79% badanych w grupie otrzymującej abciksimab i 72% w grupie otrzymującej tirofiban (p = 0,03). Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 56% chorych, przebyty zawał u 2,5% w grupie otrzymującej abciksimab i u 6% w grupie otrzymującej tirofiban (p = 0,03), przebyte PCI u 5%, cukrzycę u 18%, hipercholesterolemię u 47%. Palacze – 40% badanych.

Zmiana zlokalizowana w pniu u 1% chorych, w tętnicy przedniej zstępującej u 46%, w tętnicy okalającej u 12% i w prawej tętnicy wieńcowej u 39%, bez zmian u 2%. Czas od początku bólu do rozprężenia balonu – 157 min. Zmiany stentowano u 89% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: obniżenie odcinka ST było porównywalne w grupach. Całkowite obniżenie odcinka ST po 90 min. po zabiegu PPCI będące oceną przepływu tkankowego, stwierdzono u 70,5% chorych otrzymujących abciksimab i u 67,1% chorych w grupie otrzymującej dużą dawkę tirofibanu. Częściowe obniżenie stwierdzono u 19,7 vs 18,5% chorych, a brak obniżenia u 9,8 vs 14,4% chorych.

Przy przyjęciu, że obniżenie odcinka ST > 50% jest kryterium prawidłowego przepływu tkankowego, obniżenie takie obserwowano u 84,8% vs 76,6% chorych odpowiednio w grupach, co istotnie statystycznie faworyzowało abciksimab.

Duże krwawienia szpitalne obserwowano u 6(1,8%) chorych otrzymujących abciksimab i u 5(1,4%) chorych w grupie otrzymującej tirofiban (p = 0,73). Małe krwawienia u 4(1,2%) vs 1(0,3%) chorych odpowiednio w grupach (p = 0,17).

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE obserwowano u 6(1,8%) chorych w grupie otrzymującej abciksimab i u 10(2,8%) grupie otrzymującej tirofiban (p = 0,34). Angiograficznie przepływ TIMI 3 po zabiegu PPCI u 89,1 vs 90,6% chorych (p =0,42), a przepływ MBG 3 u 45,4 vs 49,4% chorych odpowiednio w grupach (p=0,39)

 

Wysoka wstępna dawka tirofibanu jest porównywalna z standartowo stosowaną dawką abciksimabu w terapii wspomagającej PPCI.