Wstęp. W badaniach oceniających leczenie trombolityczne i leczenie inwazyjne (primary percutaneous coronary intervention, PPCI) u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segement elevation myocardial infarction, STEMI) osiągnięte wyniki faworyzują leczenie inwazyjne. Jakkolwiek, w badaniu CAPTIM śmiertelność była niższa jednak nieistotnie statystycznie w grupie chorych w której leczenie trombolityczne rozpoczęto w fazie przyszpitalnej w porównaniu z grupą leczoną inwazyjnie. Dane uzyskane z rejestrów są sprzeczne. W większości z prac stosowane wspomagające leczenie farmakologiczne było niedostateczne, a po leczeniu trombolitycznym odsetek chorych kierowanych do PCI był niski.
Cel badania. Ocena wczesnych i 12 miesięcznych wyników leczenia chorych z STEMI uzyskanych z francuskiego rejestru chorych.

Grupę badaną stanowiło 1714 chorych w wieku ≥18 lat, z podwyższonymi stężeniami CK lub CKMB dwa razy powyżej górnej granicy normy lub podwyższonymi stężeniami troponin, z objawami ostrego zawału serca trwającymi < 48 godz. i zmianami odcinka ST lub obecnością patologicznego załamka Q w badaniu EKG. Do badania włączono chorych po co najmniej 30 dniach od przebytego zawału.

W grupie 1714 chorych, leczenie trombolityczne wdrożono u n=466 chorych, PPCI u n=564 chorych, nie wdrożono leczenia u n=684 chorych.

Grupa bez wdrożonego leczenia była grupa starszą w porównaniu z grupami chorych leczonych reperfuzyjnie (70 vs 61 lat, p = 0,001). Średnia wartość wskaźnika GRACE była wyższa w grupie nieleczonej w porównaniu z grupą leczoną (183 vs 169, p = 0,001), również częściej stwierdzono nadciśnienie tętnicze (62 vs 44% chorych, p = 0,001), cukrzycę (26 vs 16,5% chorych, p = 0,001), przebyty zawał (16 vs 10,5% chorych, p = 0,005). Chorzy byli w gorszym stanie klinicznym (w I klasie Killipa była 70 vs 85,5% chorych w grupie w której wykonano reperfuzję, p = 0,001), rzadziej z typowym bólem dławicowym (67 vs 89% chorych, p = 0,001), z dłużej trwającymi objawami chorobowymi (z bólem trwającym < 3 godzin było 44 vs 92% chorych, p = 0,001).
W grupie chorych leczonych trombolitycznie więcej chorych przyjęto do szpitala bez możliwości wykonania PCI w porównaniu z grupą w której wykonywano PPCI (47,5 vs 36% chorych, p = 0,001), częściej objawy trwały < 3 godz. (83 vs 69% chorych, p = 0,001). Badanie angiograficzne wykonano u 96% chorych w grupie leczonej trombolitycznie w czasie leczenia szpitalnego. Leczenie farmakologiczno-inwazyjne wykonano u 74% chorych w tej grupie w czasie leczenia szpitalnego. Rescue PCI lub z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych wykonano u 144 chorych (średni czas od początku leczenia farmakologicznego do PCI 168 min), planowy zabieg po leczeniu trombolitycznym u 227 chorych (średni czas od początku leczenia farmakologicznego do PCI 290 min).
W grupie leczonej inwazyjnie częściej stosowano inhibitory receptora GP IIb/IIIa (p < 0,001), heparynę drobnocząsteczkową (p = 0,009) i klopidogrel (p = 0,001).
Wyniki 30 dniowe. W grupie chorych w których nie wykonano PCI zmarło 9,2% chorych w porównaniu do 3,9% w grupie z wykonanym PCI (p = 0,044). W grupie kierowanej do rescue PCI zmarło 5,8% chorych, a 2,8% chorych w grupie kierowanej do planowego zabiegu PCI po leczeniu trombolitycznym (p = 0,147). W grupie kierowanej do PCI z innego ośrodka zmarło 3,3% chorych, a 4,0% chorych w ośrodkach dysponujących możliwością wykonania PCI (p = 0,752).
Wyniki roczne. W grupie nie leczonej reperfuzyjnie żyło 78,5% chorych, 93,6% chorych w grupie leczonej trombolitycznie i 91,8% chorych w grupie w której wykonano PPCI (p < 0,001 dla poszczególnych grup, p = 0,31 tromboliza vs PPCI). W analizie uwzględniającej wskaźnik skłonności (propensity score) chorzy leczeni trombolitycznie i PPCI mieli podobny wiek (60,5 lat), czynniki ryzyka, klasę Killipa przy przyjęciu do szpitala, wskaźnik ryzyka GRACE, GUSTO i TIMI. Przeżycie roczne było podobne w grupach 93,8% chorych w grupie leczonej trombolitycznie i 93,8% chorych w grupie leczonej PPCI (HR 0,94; 95% CI 0,56-1,57; p = 0,80).

Wnioski. Wczesna farmakologiczno-inwazyjna strategia obejmująca leczenie trombolityczne z wykonaniem PCI jest korzystna i porównywalna zarówno w ocenie wczesnej jak i rocznej z PPCI.